Двусторонний экссудативный средний отит у детей: что делать, как лечить

Экссудативный отит

Экссудативный отит — патология среднего уха, при которой в барабанной полости постепенно накапливается выпот (экссудативная жидкость). Поскольку экссудат содержит в своем составе белки, его вязкость со временем значительно увеличивается, что приводит к тугоухости. Заболевание нередко протекает без выраженного болевого синдрома, а нарушения слуха развиваются медленно, что не позволяет своевременно заподозрить проблему. Другие названия болезни — «клейкое ухо», секреторный или экссудативный средний отит.

Неослабевающий интерес к данной патологии объясняется многообразием клинических проявлений заболевания, длительностью течения, низкой чувствительностью к стандартной терапии среднего отита, частыми рецидивами, неуклонно приводящими к облитерирующему процессу в среднем ухе и, как следствие, к стойкому снижению слуха у пациентов.

Что это такое

Площадь барабанной полости — около 1 см³. В воздушной среде полости располагаются три слуховых косточки (наковальня, молоточек, стремечко), передающие звуковые колебания на внутреннее ухо. С одной стороны полость ограничена барабанной перепонкой, с другой закрыта основанием стремечка. При экссудативном среднем отите у выпотной жидкости есть только один путь эвакуации — через евстахиеву трубу в носоглотку.

Но диаметр слуховой трубы исчисляется миллиметрами, а ее перешеек составляет 0,8 мм. Вязкая, густая жидкость не может пройти через столь узкое пространство. Накопление этой жидкости и вызывает снижение слуха — из-за нее страдает проводимость звука, возникает эффект аутофонии.

Причины у взрослых

За вентиляцию и дренирование среднего уха отвечает евстахиева труба. В норме она открывается 3-4 раза в минуту, при глотательных движениях. Поступающий кислород абсорбируется сосудами слизистой барабанной полости. Однако при непроходимости евстахиевой трубы внутри полости возникает отрицательное давление, приводящее к постепенному накоплению выпотной жидкости и развитию заболевания. Выпот обычно стерилен, но также может содержать болезнетворные микроорганизмы.

Важным фактором развития как экссудативного среднего отита, так и острого сред него отита (ОСО) является острая респираторная вирусная инфекция. Различие в дальнейшем течении этих заболеваний во многом обусловлено особыми этиологическими и патогенетическими факторами, свойственными ЭСО.

Основные причины обструкции слуховой трубы:

  • Аллергические реакции;
  • Воспаление слизистой ЛОР-органов (риниты, фарингиты, тонзиллиты, синуситы);
  • Гипертрофированные аденоиды;
  • Опухоли, лимфоидные скопления;
  • Пороки развития (искривление носовой перегородки, расщепление верхнего неба, крупные носовые раковины);
  • Слабый иммунитет;
  • Генетическая предрасположенность.

В качестве предрасполагающих факторов выступают загрязненный воздух, вредные привычки (курение), беременность.

Симптомы

Протекает преимущественно бессимптомно. При длительном течении пациенты отмечают снижение слуха. Боль в ушах встречается в основном при острой форме, носит эпизодический характер.

  • ощущение щелканья в ушах при глотании;
  • давление и чувство заложенности;
  • дискомфорт при разговоре от собственного голоса;
  • ощущение, что внутри уха переливается жидкость.

Внешне экссудативный отит у взрослых проявляется изменением цвета барабанной перепонки на сероватый или желтоватый. На осмотре у лор-врача обнаруживаются усиленные опознавательные знаки, смещение светового рефлекса, ретракция легкой или умеренной степени выраженности. Через перепонку могут быть видны воздушные пузырьки или газо-жидкостной уровень.

В течение заболевания выделяют 4 стадии:

Катаральная – (экссудат отсутствует, в полости барабанной перепонки определяется транссудат), продолжительность течения – до 1 мес.;

Секреторная – (серозного экссудата определяется в барабанной полости), продолжительность течения – от 1 до 12 мес.;

Мукозная – (наличие мукозного экссудата), продолжительность течения – от 12 до 14 мес.;

Фиброзная – (в слизистой барабанной полости преобладают дегенеративные процессы), продолжительность течения – более 14 месяцев.

Диагноз выставляется на основе клиники со слов больного, отоскопии, осмотра носоглотки. При необходимости оториноларинголог выполняет тимпанометрию (исследование эластичности перепонки и давления внутри полости среднего уха) для подтверждения наличия экссудата. При подозрении на опухоль рекомендовано КТ пораженной зоны.

Виды

По локализации выделяют:

  • левосторонний;
  • правосторонний;
  • двусторонний экссудативный отит (поражение с двух сторон лечится сложнее, имеет неблагоприятный прогноз, нередко заканчивается тугоухостью).

По клинической форме существует:

  1. Острый экссудативный средний отит. В начале заболевания пациент может ощущать стреляющую боль, которая быстро переходит в чувство распирания. Эффективно лечится при своевременном обращении в больницу. Основная причина: осложнение ОРВИ, гриппа. Отличается непродолжительным течением, до 3 недель.
  2. Подострый. Развивается при запущенном среднем отите, когда больной занимается самолечением, а также при неправильно подобранной терапии. Длительность заболевания превышает 3 недели (вплоть до 8 недель). Эта форма склонна к хронизации, с трудом поддается лечению.
  3. Хронический экссудативный отит. Спустя 8 недель заболевание переходит в стадию хронического. Выпот становится очень густым, из-за высокой вязкости экссудата происходит снижение слуха. Обострение может сменяться ремиссией. Обычно за 1 год наблюдается 2-4 рецидива. Часто затяжное воспаление приводит к появлению спаек и рубцов.

Лечение

Суть терапии заключается в воздействии на причину. Врач убирает очаг инфекции или устраняет порок, провоцирующий отек.

Консервативная терапия

Если патология вызвана сторонним воспалением (обычно в носоглотке), назначаются противовоспалительные и антибактериальные средства. Необходимо также проводить терапию основного респираторного заболевания: сосудосуживающие капли, назальные спреи с кортикостероидами наподобие мометазона. При остром аллергическом экссудативном среднем отите нос промывают солевыми растворами, закапывают гидрохлорид азеластина. Внутрь при всех состояниях рекомендуют антигистаминные, для снятия отека (особенно при сопутствующей аллергии).

Для ускорения реабилитации при остром экссудативном отите в качестве лечения назначают:

  • пневмомассаж;
  • специальную гимнастику для массажа устья слуховой трубы;
  • физиотерапевтические процедуры, в частности, внутриушной электрофорез;
  • продувание по Политцеру (для выравнивания давления).

Из современных методов — лазерное облучение. Лазер активизирует процессы регенерации, хорошо снимает воспаление.

Чехонина Элла Мстиславовна

Врач-отоларинголог, фониатр, кандидат медицинских наук, заслуженный врач РФ

Андрияшкин Дмитрий Вячеславович

Амутов Идрис Абдрахимович

Врач-отоларинголог, хирург, кандидат медицинских наук, врач высшей категории

Ефимова Софья Павловна

Кордоняну Татьяна Петровна

Врач-оториноларинголог, ведущий специалист по лазерной хирургии

Рожков Эдуард Алексеевич

Врач-оториноларинголог высшей квалификационной категории, ринохирург-эндоскопист

Габедава Виктория Александровна

Врач-отоларинголог высшей квалификации, кандидат медицинских наук

Хирургические методы

Если не лечить болезнь, в среднем ухе образуется опухолевидное образование — холестеатома. Другим осложнением является гнойный отит с перфорацией перепонки. Поэтому при отсутствии результатов от консервативных мер при экссудативном отите лечение меняют на радикальные методы.

Катетеризация евстахиевой трубы через носоглотку. В трубу вводят катетер — трубку с воронкообразным расширением. С ее помощью осуществляют введение лекарственных средств для разжижения выпота.

Читайте также:
Лучшее лекарство от сухого кашля для детей: что делать, как лечить

Миринготомия. В барабанной перепонке делают отверстие для выхода скопившейся жидкости. Для поддержки дренажа на 2-3 недели, иногда дольше, устанавливают трубку. Метод используется разово, для освобождения полости от выпота. Он позволяет быстро выровнять тимпанальное давление. Однако слишком густой экссудат таким образом удалить невозможно.

Тимпанопункция. Установка шунта, позволяющего непрерывно дренировать полость, вливать муколитики, стероидные препараты и откачивать жидкость.

После лечения экссудативного отита пациент должен продолжительное время наблюдаться у сурдолога и оториноларинголога, поскольку болезнь склонна рецидивировать. Для профилактики следует своевременно лечить ЛОР-патологии. При наличии предрасполагающих факторов рекомендуется избегать скачков давления в окружающей среде — мероприятий, связанных с воздушными путешествиями, подводным плаванием и пр.

Запишитесь на прием по телефону
+7 (495) 021-12-26 или заполнив форму online

Администратор свяжется с Вами для подтверждения записи.
Конфиденциальность Вашего обращения гарантирована.

Автор статьи: Андрияшкин Дмитрий Вячеславович

СПЕЦИАЛЬНОСТЬ: Врач-оториноларинголог, хирург

Экссудативный средний отит

Оториноларингология – хирургия головы и шеи в Ильинской больнице

Полев Георгий Александрович

Нерсесян Марина Владиславовна

Усачев Игорь Анатольевич

Шмелева Любовь Петровна

Самарин Николай Евгеньевич

Коровин Михаил Валерьевич

Семенова Наталья Федоровна

Горбунов Сергей Александрович

Все врачи

Экссудативный средний отит (ЭСО) – часто встречающаяся патология у детей.

Слуховая (евстахиева) труба – канал, который соединяет полость среднего уха (барабанную полость) с носоглоткой и обеспечивает вентиляцию и отток из среднего уха. У детей данная структура, в отличие от взрослых, короткая и широкая, что является предрасполагающим фактором в развитии патологии среднего уха.

При экссудативном среднем отите возникает скопление жидкости в барабанной полости. При этом признаки острой инфекции отсутствуют, и барабанная перепонка остается сохранной. Это состояние может длиться более трех месяцев, что отличает его от скопления жидкости после острого среднего отита, которое исчезает через два месяца в 90% случаев.

ЭСО возникает при нарушении вентиляции и/или оттока секрета из барабанной полости, что может быть следствием:

  • перенесенного воспаления (острый средний отит),
  • гипертрофии носоглоточной миндалины (аденоиды),
  • воспалительных явлений в полости носа и носоглотки (острые инфекции, гастроэзофагеальный рефлюкс),
  • аллергии,
  • недоношенности,
  • черепно-лицевых пороков развития.

Наиболее часто встречается в возрасте до пяти лет. При длительном течении ЭСО может привести к повреждению барабанной перепонки (атрофия, образование карманов, холестеатома), снижению слуха и, как следствие, замедлению речевого развития и поведенческим расстройствам.

Основной симптом заболевания – снижение слуха. Ребенок хуже откликается, начинает часто переспрашивать, просит сделать звук громче. При длительном течении возможна задержка речевого развития, трудности в обучении, поведенческие расстройства, нарушение сна.

Стоит отметить, что зачастую ЭСО проходит бессимптомно, чаще всего у детей 1-2 года жизни и является случайной находкой при обследовании.

Диагностика

В большинстве случаев экссудативный средний отит диагностируется клинически при отоскопии (осмотр барабанной перепонки). Использование пневматического отоскопа позволяет обнаружить жидкость в среднем ухе. В Ильинской больнице при необходимости мы используем микроскоп или эндоскоп, которые позволяют более детально оценить состояние перепонки. Типичная картина при экссудативном среднем отите: перепонка не воспалена, плохо подвижна, за ней просвечиваются пузырьки воздуха и жидкость, возможно наличие втяжения. Проведение тимпанометрии (исследование подвижности барабанной перепонки), как правило, показывает тип B, что говорит о снижении ее подвижности.

При выраженном нарушении носового дыхания для подтверждения наличия или отсутствия гипертрофии аденоидов мы проводим эндоскопический осмотр носоглотки. Оториноларингологи Ильинской больницы при обследовании детей используют эндоскопы минимальной толщины (2,9 мм), а также гибкие фиброскопы.

Мы проводим скрининг на наличие патологии неба (раздвоение язычка, расщелина нёба), краниофациальный дисморфизм, так как это может осложнить лечение экссудативного среднего отита.

Учитывая возникновение расстройства слуха, проводится тональная пороговая аудиометрия или регистрация слуховых вызванных потенциалов (у детей младше 6 лет).

Согласно последним исследованиям, широко распространенное в практике применение антибиотиков в лечении ЭСО неэффективно. Так же считается, что интраназальные кортикостероиды уменьшают лимфоидную ткань вокруг слуховой трубы, улучшают секрецию сурфактанта и уменьшают вязкость выпота из среднего уха. Однако исследования показали, что данные препараты имеют кратковременный эффект. Также нет достоверных данных об эффективности ангигистаминных и местных сосудосуживающих препаратов.

Практика показывает, что в большинстве случаев жидкость выходит из среднего уха самостоятельно в течение 3-6 месяцев. В связи с этим на начальных этапах заболевания мы рекомендуем выжидательную тактику, в ходе которой проводится простой, доступный и патогенетически обоснованный метод – гимнастика слуховых труб. При ее выполнении частично открывается слуховая труба, что позволяет обеспечить отток жидкости из барабанной полости. В отличие от вышеперечисленных, данный метод при правильном применении не имеет побочных эффектов. Однако стоит отметить, что даже длительная гимнастика приводит к выздоровлению не у всех пациентов, и в таких случаях мы рекомендуем установку тимпаностомических трубок.

Тимпаностомия (шунтирование) барабанной полости – эталонный метод лечения стойкого ЭСО с функциональным воздействием на слух или с повреждением барабанной перепонки.

Согласно рекомендациям Американской Академии Оториноларингологии и Хирургии Головы и Шеи, показаниями к тимпаностомии являются:

  • двусторонний ЭСО в течение ≥3 месяцев со снижением слуха (зарегистрированным по результатам исследования),
  • одно- или двусторонний ЭСО в течение ≥3 месяцев с такими симптомами, как вестибулярные нарушения, проблемы с обучением, поведенческие нарушения, снижение качества жизни,
  • рецидивирующий острый средний отит с наличием экссудата в барабанной полости,
  • экссудативный средний отит у детей из группы риска в течение ≥3 месяцев (группа риска: постоянная потеря слуха независимо от ЭСО; речевые расстройства; аутизм; синдромы (например, синдром Дауна) или черепно-лицевые нарушения, которые включают когнитивные, речевые расстройства; неисправимые нарушения зрения, слепота; волчья пасть; и задержка развития.

Также показанием считается снижение слуха по данным аудиометрии ≥40 дБ.

В ходе процедуры врач-оторинолариноголог устанавливает в барабанную перепонку небольшую полую трубку, через которую содержимое полости среднего уха вытекает наружу, а в полость поступает воздух (аэрация), выравнивая давление. В дальнейшем патологический процесс в барабанной полости стихает, и трубка удаляется врачом или выпадает наружу самостоятельно в течение 6-12 месяцев, а отверстие в барабанной перепонке зарастает. Установка и удаление тимпаностомических трубок у детей производится под непродолжительным ингаляционным наркозом, что исключает физический и психологический дискомфорт. Ход процедуры мы контролируем при помощи тонкого эндоскопа, который во много раз увеличивает изображение и позволяет проводить все манипуляции более точно.

Читайте также:
Лекарства при отите у детей: что делать, как лечить

Следует учитывать, что шунтирование барабанной полости не является гарантией того, что в последующем ЭСО не будет рецидивировать. Вероятность повторного экссудативного среднего отита даже после перенесенной ранее тимпаностомии составляет по разным данным до 50 процентов. Также после удаления шунта возможно развитие миринго- и тимпаносклероза, остаточной перфорации, холестеатомы (разрастание эпидермальной ткани). В связи с этим основной целью является недопущение длительного течения ЭСО, своевременное лечение и профилактика, что позволит избежать установки тимпаностомических трубок.

При ЭСО и наличии гипертрофированной носоглоточной миндалины, блокирующей хоаны и слуховые трубы, показано проведение аденотомии. Данная процедура не только решает ряд сложностей, связанных с нарушением носового дыхания, но и снижает риск рецидива ЭСО и снижает необходимость повторного шунтирования на 40%. Аденотомия в Ильинской Больнице проводится под общей анестезией с использованием современного высокоточного оборудования: эндоскоп и шейвер (микродебридер).

Этапы установки шунта при экссудативном отите у ребенка:

Тактика ведения детей с потерей слуха на фоне экссудативного среднего отита

Опубликовано в журнале:
« Практика педиатра » № 1, 2020, стр. 3-6

А.С. Пискунова, врач сурдолог-оториноларинголог ГБУЗ «Детская городская поликлиника № 125»
Департамента здравоохранения г. Москвы

Резюме. Экссудативный средний отит остается актуальной проблемой детской оториноларингологии и является одной из самых частых причин снижения слуха у детей в возрасте от 2 до 7 лет. В данной статье описаны особенности этиологии и течения экссудативного среднего отита, рассмотрены современные возможности диагностики и тактика лечения данного заболевания.

Ключевые слова: экссудативный средний отит, снижение слуха, лечение, дети

Summary. Exudative otitis media remains one of the most pressing problems of pediatric otorhinolaryngology and is one of the most common causes of hearing loss in children aged 2 to 7 years. This article describes the features of the etiology and course of exudative otitis media, considers modern diagnostic capabilities and treatment tactics for this disease.

Key words: kids, intestinal infection, probiotic, Hilak forte

Экссудативный средний отит (ЭСО) – негнойный средний отит, характеризующийся присутствием экссудата в полостях среднего уха, медленно нарастающей тугоухостью (звукопроводящего или смешанного типа), отсутствием болевого синдрома и дефекта барабанной перепонки [1, 2, 3].

Распространенность ЭСО составляет у детей первого года жизни – до 35%, 3-5 лет – 10-30, 6-7 лет -3-10, 9-10 лет – 1-3%. ЭСО является наиболее частой причиной снижения слуха в возрасте от 2 до 7 лет, которое при массовых осмотрах обнаруживается у 30,2% детей [4]. Исследования зарубежных авторов подтверждают самостоятельное разрешение большинства случаев ЭСО, остальные пациенты нуждаются в лечении [5]. С учетом клинической картины течения данного заболевания основной жалобой является снижение слуха, что отражается на качестве жизни пациентов.

Принято считать, что данная патология наиболее характерна для детей [6]. В детском возрасте этот процесс чаще двусторонний (86%), а у взрослых – односторонний (70%) [7].

Проблема ЭСО на сегодня остается одной из самых актуальных в детской оториноларингологии и занимает важное место в структуре причин тугоухости [8].

Пусковой механизм развития ЭСО – дисфункция слуховой трубы, развивающаяся на фоне механической обструкции, зияния глоточного устья слуховой трубы или рефлюкса из полости носоглотки.

Причины возникновения ЭСО в детском возрасте целесообразно разделить на общие и местные. Общие причины включают уменьшение общей иммунной реактивности, аллергизацию, специфические заболевания, снижающие иммунитет, системные заболевания, сопровождающиеся нарушением мукоцилиарного клиренса, экологические факторы, инфекционные заболевания. К местным причинам относятся нарушение вентиляционной функции слуховой трубы вследствие гипертрофии аденоидных вегетаций или течения воспалительного процесса в носоглотке, ротоглотке, полости носа и околоносовых пазухах; врожденная узость слуховой трубы, гипертрофия трубных миндалин, вялость тубарных мышц, образования в носоглотке, рубцы после ранее перенесенных оперативных вмешательств, расщелина мягкого нёба, зияние глоточного устья слуховой трубы, рефлюкс слизи из носоглотки и т.д.

В настоящее время в детском возрасте принято выделять острый (до 3 недель), подострый (3-8 недель) и хронический ЭСО (длительность заболевания более 8 недель) [1]. Острый ЭСО у детей чаще встречается на фоне вирусных или бактериальных инфекций верхних дыхательных путей. Нередко после купирования катаральных явлений, вызвавших дисфункцию слуховых труб из-за отека близлежащих к глоточному устью евстахиевой трубы тканей (например, лимфоидной ткани носоглотки), ЭСО разрешается самостоятельно через короткий временной период. Однако течение ЭСО может затянуться и перейти в подострую форму.

Существуют три наиболее распространенные теории этиологии и патогенеза ЭСО: 1) «hydrops ex vacuo», согласно которой в результате развития отрицательного давления в полостях среднего уха образуется транссудат; 2) экссудативная теория, объясняющая образование экссудата в барабанной полости в результате воспалительных изменений слизистой оболочки среднего уха; 3) секреторная, указывающая на возникновение факторов, которые способствуют гиперсекреции слизистой оболочки среднего уха. Фактически указанные теории могут рассматриваться как звенья единого процесса, отражающего различные стадии течения хронического воспаления [1].

Наиболее существенным в классификации ЭСО является выделение стадий болезни, формирующихся в соответствии с патогенезом.

Патогенетически выделяют четыре стадии течения ЭСО:

  • катаральную (до 1 мес.);
  • секреторную (1-12 мес.);
  • мукозную (12-24 мес.);
  • фиброзную (более 24 мес.) [9].

В детском возрасте ЭСО нередко имеет бессимптомное течение, в связи с чем родители несвоевременно обращаются за квалифицированной медицинской помощью, что приводит к развитию осложнений в виде образования спаечных процессов в среднем ухе и стойкого снижения слуха. Последнее часто становится единственным симптомом ЭСО в детском возрасте, причем замечают его родители, так как ребенок 2-5 лет обычно на снижение слуха не жалуется. Таким образом, ЭСО нередко становится случайной находкой, особенно при одностороннем процессе.

Родители часто объясняют необычное поведение ребенка индивидуальными чертами характера, невнимательностью, непослушанием, слабым развитием, в то время как в действительности у него нарушен акустический контакт с окружающим миром. У школьников младших классов снижение слуха может проявляться неправильными ответами на уроках. Старшие дети, как правило, сами замечают, что плохо слышат. Они жалуются также на периодическое покалывание в ушах, ощущение давления в них или указывают, что хорошо слышат собственный голос (аутофония). Ухудшение слуха у них может быть связано с положением головы [10].

Читайте также:
Перекись водорода в ухо ребенку при серной пробке: что делать, как лечить

Комплексное обследование детей с ЭСО включает стандартный осмотр ЛОР-органов, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, отоскопию, акустическую импедансометрию, отоакустическую эмиссию (ОАЭ), тональную пороговую аудиометрию (если позволяет возраст ребенка), компьютерную томографию височных костей по показаниям.

При отоскопии у пациентов с катаральной стадией ЭСО чаще всего отмечается втяжение барабанной перепонки, при пневмоотоскопии – ограничение ее подвижности, изменение цвета от мутного до розового, укорочение светового конуса. Экссудат за барабанной перепонкой не определяется. При тональной пороговой аудиометрии пороги воздушного звукопроведения не превышают 20 дБ, костное звуковосприятие в норме. На тимпанограмме, как правило, определяется тип «С» с отклонением пика в сторону отрицательного давления до 200 мм вод. ст. (рис. 1).

Рис. 1. Вариант тимпанограммы тип С

У детей с секреторной стадией ЭСО при отоскопии определяются утолщение барабанной перепонки, ее втяжение в верхних отделах, иногда с цианотичным оттенком, выбухание в нижних квадрантах. На аудио-грамме выявляется повышение порогов воздушного звукопроведения до 20-40 дБ. При акустической импедансометрии всегда определяли тип «В» и отсутствие акустических рефлексов (рис. 2).

Рис. 2. Вариант тимпанограммы тип В

При эндоскопии носоглотки у детей с ЭСО наблюдается гипертрофия аденоидных вегетаций II—III ст., нередко блокирующих устья слуховых труб, пролабирующих в хоаны.

В лечении ЭСО применяют консервативные и хирургические методы. Хирургическое лечение в большинстве случаев рекомендуется при неэффективности консервативной терапии и при сроках заболевания 24 недели и более [11, 12].

К консервативным методам лечения относятся: активное наблюдение, оральное или топическое применение стероидных препаратов, антибиотиков, деконгестантов, продувание слуховых труб; к хирургическим: парацентез, шунтирование (установка вентиляционной трубки) с одновременной аденотомией или без нее, миринготомия, хирургия среднего уха.

Активное наблюдение (active observation) – это метод регулярного осмотра пациента, включающий оценку слуха и лингвального развития. При использовании этого метода лечение не назначают, но пациент постоянно находится под контролем лечащего врача. Несмотря на то что пациент получает регулярные консультации, право выбора и ответственность за принятые решения в отношении лечения остаются за пациентом или родителями (если пациент несовершеннолетний). Ранее данный метод носил название «динамическое наблюдение» или «выжидательная тактика».

Продувание слуховых труб представляет собой метод, при котором евстахиеву трубу (соединяющую среднее ухо и носоглотку) открывают за счет повышения давления в полости носа. Техника данного метода заключается в проведении воздуха под давлением в среднее ухо посредством евстахиевой трубы для выравнивания давления и эвакуации секрета из барабанной полости [13]. Это может быть достигнуто путем форсированного выдоха с закрытым ртом и носом, продувания слуховых труб по Политцеру, катетеризации слуховых труб. Последний метод применяют у детей редко в связи с техническими сложностями у данной возрастной категории.

Антибиотики, антигистаминные препараты, деконгестанты назначают в каждом случае индивидуально. Стероидные препараты (системные или топические) используются для скорейшей эвакуации секрета и восстановления нормального функционирования составляющей цепи воздушной проводимости [14].

Кроме того, при ЭСО у детей оправданы применение препаратов, обладающих мукорегулирующим действием и улучшающих мукоцилиарный клиренс; эндоуральный электрофорез с йодистым калием; пневмомассаж барабанных перепонок; кинезитерапия для восстановления функции слуховой трубы.

Миринготомия (парацентез, тимпанотомия) – это хирургическое вмешательство, при котором производят разрез барабанной перепонки с лечебно-диагностической целью. Разрез длиной несколько миллиметров выполняют специальной иглой (имеющей копьевидное лезвие) на задне-нижней части барабанной перепонки. Таким образом, возможно введение лекарственных препаратов в среднее ухо [5].

Шунтирование барабанной полости (тимпаностомия, установка вентиляционных трубок) является хирургическим вариантом лечения ЭСО и, как правило, применяется при повторном наполнении барабанной полости экссудатом при отсутствии эффекта после неоднократной тимпанотомии. Метод заключается в установке вентиляционных трубок в барабанную перепонку для восстановления давления и улучшения оттока экссудата и позволяет осуществить транстимпанальное введение различных лекарственных препаратов. В последующем вентиляционные трубки удаляются самопроизвольно в течении 6 месяцев – 1 года или их удаляют хирургическим путем в те же сроки. Контроль осуществляется путем повторной аудиометрии и тимпанометрии через 2 недели – 1 месяц после удаления вентиляционных трубок.

Во многих странах у детей при выявлении ЭСО в протокол обследования входит эндоскопия носоглотки для определения степени гипертрофии лимфоидной ткани (аденоидов). При наличии закупорки лимфоидной тканью устья слуховых труб показана аденотомия. В ряде случаев этой операции бывает достаточно для полного восстановления слуха и нормального функционирования структур барабанной полости. Дополнительно пациентам с гипертрофией трубных миндалин показано проведение их эндоскопической коррекции с помощью электрохирургического аппарата. В некоторых случаях, чаще у взрослых, проводят более радикальные оперативные вмешательства на среднем ухе в целях санации барабанной полости [15].

Таким образом, ЭСО – это полиэтиологическое заболевание среднего уха, в этиопатогенезе которого ключевую роль играет дисфункция слуховой трубы. Выбор тактики диагностического обследования и лечения зависит от возраста пациента и длительности заболевания. Ведение больных с ЭСО в зависимости от стадии процесса показывает высокую эффективность лечения детей с указанной патологией. В случае неэффективности консервативного ЭСО одномоментно с хирургической санацией (или коррекцией структур) носоглотки под эндоскопическим контролем показано проведение миринготомии. Шунт при этом устанавливается в случае получения вязкого экссудата и при отсутствии возможности его полностью эвакуировать.

Хронический экссудативный средний отит ( Негнойный средний отит , Секреторный средний отит , Тубо-барабанный катар , Туботимпанит , Хронический серозный средний отит )

Хронический экссудативный средний отит — это хроническое негнойное воспаление слизистой оболочки, выстилающей барабанную полость. Хронический экссудативный средний отит характеризуется нарастающим ухудшением слуха, заложенностью в ухе, аутофонией, чувством распирания со стороны пораженного уха, ушным шумом, возникающем при движениях головой. Хронический экссудативный средний отит диагностируется с учетом данных отоскопии, микроотоскопии, исследования евстахиевой трубы, аудиограммы, акустической импедансометрии и КТ височной кости. Лечение пациентов, имеющих хронический экссудативный средний отит, состоит в санации носоглотки, восстановлении проходимости евстахиевой трубы и слуховой функции, предотвращении склерозирования полости среднего уха.

Читайте также:
Компресс ребенку на ухо: что делать, как лечить

МКБ-10

  • Причины
  • Симптомы
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение хронического экссудативного среднего отита
    • Консервативные мероприятия
    • Хирургическое лечение
  • Цены на лечение

Общие сведения

В клинической отоларингологии хронический экссудативный средний отит также носит названия серозный, секреторный и негнойный средний отит, туботимпанит, тубо-барабанный катар. Экссудативный средний отит чаще всего наблюдается среди детей-дошкольников, у которых он обычно имеет двусторонний характер. Примерно в 20% случаев заболевание отмечается в возрасте от 2 до 5 лет. По некоторым данным большинство взрослых (80%) в детстве перенесли ту или иную форму экссудативного среднего отита.

Диагноз считается правомочным, если заболевание длится более 8 недель. Остальные формы относятся к острому (до 3 недель) и подострому (3-8 недель) экссудативному среднему отиту. В отличие от них, длительно протекающий хронический экссудативный средний отит приводит к необратимому снижению слуха, а у маленьких детей может вызывать задержку развития речи.

Причины

Основной причиной развития хронический экссудативный средний отит является обструкция расположенного в глотке устья евстахиевой (слуховой) трубы, ведущая к возникновению евстахиита. В результате нарушения воздухоносной и дренажной функции слуховой трубы происходит понижение давления в барабанной полости. При этом в нее начинает поступать транссудат, а в слизистой оболочке происходит образование продуцирующих секрет желез. Эти процессы ведут к скоплению в барабанной полости жидкости, затрудняющей подвижность слуховых косточек.

К обструкции слуховой трубы, которая обуславливает хронический экссудативный средний отит, приводят:

  • заболевания, нарушающие нормальный отток секрета из придаточных пазух носа (синуситы, аденоиды, аллергические риниты, синехии и опухоли полости носа, опухоли глотки, искривления носовой перегородки, травмы носа, склерома);
  • воспалительные заболевания, вызывающие отек слизистой носоглотки (ОРВИ, ангина, фарингит, хронический тонзиллит, ларингит, хронический ринит),
  • барометрическая травма уха (аэроотит);
  • врожденные аномалии лицевого черепа (волчья пасть).

Симптомы

Хронический экссудативный средний отит часто возникает на фоне острого или хронического воспалительного заболевания верхних дыхательных путей. Взрослые пациенты обычно предъявляют жалобы на понижение слуха (тугоухость), ощущение заложенности и распирания в ухе. Возможна аутофония, при которой пациенты ощущают в пораженном ухе свой голос громче, чем обычно. При этом у больного хроническим экссудативным средним отитом возникает ощущение, что его голос звучит как будто под водой или как при опускании головы в бочку.

В легких случаях, при скоплении в полости среднего уха небольшого количества жидкости, пациенты отмечают явления флюктуации: шум в ухе при поворотах и наклонах головы, треск или хлюпанье при сморкании и глотании. Если экссудат занимает до половины барабанной полости, то при наклоне головы вперед или в положении лежа на животе наблюдается улучшение слуха. Хронический экссудативный средний отит, как правило, не сопровождается болевым синдромом. В некоторых случаях может наблюдаться преходящая и малоинтенсивная боль в ухе.

У детей младшего возраста хронический экссудативный средний отит часто имеет бессимптомное течение. Дети обычно не предъявляют жалоб. Сопровождающее хронический экссудативный средний отит ухудшение слуха выявляется родителями, которые начинают замечать, что ребенок часто не откликается, когда его зовут, просит включить музыку или мультфильм по-громче. Кроме того, дети, имеющие хронический экссудативный средний отит кажутся невнимательными и могут хуже успевать в школе.

Осложнения

Воспалительный процесс при хроническом экссудативном среднем отите зачастую переходит в фиброзно-склеротическую стадию с развитием адгезивного среднего отита. Проникновение инфекции в полость среднего уха может привести к появлению рецидивирующего острого среднего отита, а также хронического гнойного среднего отита. Кроме того, заболевание может сопровождаться перфорацией барабанной перепонки, образованием холестеатомы, развитием подострого или хронического мастоидита. Если экссудативный средний отит развивается в раннем детстве, то он приводит к нарушению развития речевой функции ребенка и задержке его психо-эмоционального развития.

Диагностика

Раннее диагностирование экссудативного среднего отита у детей до 5-6 лет крайне затруднительна из-за отсутствия жалоб. Хронический экссудативный средний отит может быть выявлен у них случайно при медицинском осмотре у врача-отоларинголога. Для подтверждения диагноза необходимо проведение соелующих исследований:

  • Отоскопия и микроотоскопия. В ходе отоскопических исследований выявляется повышенная васкуляризация и утолщение барабанной перепонки, ее измененный (беловатый, красный или цианотичный) цвет, расположенные за перепонкой пузырьки воздуха или уровень жидкости. Экссудативный средний отит характеризуется втянутостью и ограничением подвижности барабанной перепонки, деформацией светового конуса, выпиранием в наружный слуховой проход рукоятки молоточка. При развитии в полости среднего уха фиброзно-склеротических изменений барабанная перепонка выглядит истонченной и атрофичной. Длительно протекающий отит приводит к образованию на барабанной перепонке соединительнотканных рубцов и очагов мирингосклероза.
  • Исследование слуховой функции.Определение проходимости слуховой трубы определяет обструкцию ее устья. Данные пороговой аудиометрии говорят о наличии кондуктивной тугоухости. Результаты акустической импедансометрии указывают на ограничение движений слуховых косточек.
  • Компьютерная томография. Пациенты, длительно страдающие хроническим экссудативным средним отитом, дополнительно проходят КТ черепа с прицельным исследованием височной кости. КТ позволяет оценить степень воздушности всех полостей этой области, состояние анатомических структур уха (окон лабиринта, слуховых косточек, костной части слуховой трубы), плотность и расположение патологического содержимого полостей уха.

Хронический экссудативный средний отит необходимо дифференцировать от отосклероза, кохлеарного неврита, хронического гнойного среднего отита, некоторых опухолей уха, отомикоза, врожденных аномалий формирования слуховых косточек.

Лечение хронического экссудативного среднего отита

Консервативные мероприятия

Лечебная тактика у пациентов, имеющих хронический экссудативный средний отит, заключается в устранении нарушений проходимости евстахиевой трубы, ликвидации воспалительных изменений в барабанной полости, восстановлении слуха и профилактике необратимых склеротических изменений.

  • Санации носоглотки и околоносовых пазух. С этой целью выполняют эндофарингеальные инстилляции лекарственных средств, промывания околососовых пазух методом синус-эвакуации или методом «Кукушка», лечебные пункции или дренирование пазух. При необходимости производят аденотомию, тонзиллэктомию.
  • Восстановление проходимости слуховой трубы. Устранить нарушение проходимости евстахиевой трубы позволяет катетеризация, продувание по Политцеру, применение противоотечных средств, противовоспалительных и антигистаминных препаратов.
  • Физиотерапия. Для разжижения скопившейся в барабанной полости жидкости пациентам назначают муколитики, эндоуральный фонофорез ацетилцестеина, внутриушной электрофорез протеолитических ферментов. Хороший противовоспалительный эффект получают при применении электрофореза глюкокортикостероидов.

Применение антибиотиков в лечении хронического экссудативного среднего отита остается пока весьма дискутабельным, поскольку известно, что в половине случаев хронический экссудативный средний отит представляет собой асептический воспалительный процесс.

Читайте также:
Стреляет ухо у ребенка чем лечить: что делать, как лечить

Хирургическое лечение

При развитии осложнений или отсутствии результата от терапии консервативными методами, хронический экссудативный средний отит подлежит хирургическому лечению. В зависимости от клинической ситуации хронический экссудативный средний отит может стать показанием к проведению парацентеза барабанной перепонки, тимпанотомии или шунтирования барабанной полости. Оперативные вмешательства производятся с применением местной анестезии, а у детей младшего возраста требуют общих методов обезболивания.

Экссудативный средний отит у детей. Симптомы, причины и лечение

Экссудативным средним отитом (ЭСО) называется хроническая форма среднего отита, при которой в среднем ухе происходит накопление патологической жидкости (экссудата) в результате поражения его слизистой оболочки. При ЭСО целостность барабанной перепонки не нарушена и при отсутствии воспалительного процесса в полости носа, носоглотки и ротоглотки инфицирование среднего уха не возникает, несмотря на то, что образованный экссудат является благоприятной средой для развития вирусов и бактерий, так как представляет собой белковую среду.

Именно потому, что экссудат содержит большое количество белка, со временем он меняет свои физические свойства (густеет, становиться вязким), что приводит к длительному и тяжёлому течению болезни.

Боль – это один из признаков воспаления. Отсутствие воспалительных изменений в среднем ухе объясняет то, что ЭСО протекает безболезненно. В этом-то и заключается коварство данной патологии.

В медицинской литературе можно встретить другие названия этого распространенного заболевания, а именно: «экссудативный средний отит», «секреторный», «мукозный отит», «эффузионнный средний отит», «gleu ear» – «клейкое ухо».

Причины экссудативного среднего отита у детей

Основными причинами, способствующими развитию ЭСО, считают:

– изменения слизистой оболочки слуховой трубы на фоне острых и хронических воспалительных заболеваний носа, околоносовых пазух и носоглотки в результате снижения иммунитета,

– дисфункцию слуховой трубы, из-за нарушения функции мышц открывающих её,

– обтурацию устья слуховой трубы аденоидными вегетациями (разрастаниями), гиперплазированной (увеличеной) трубной миндалиной, рубцовыми изменениями, доброкачественными и злокачественными новообразованиями носоглотки,

– неэффективную терапию острого среднего отита,

– анатомические и физиологические особенности развития слуховой трубы в детском возрасте.

Следует отметить, что одним из предрасполагающих факторов к возникновению ЭСО является посещение детского дневного учреждения. В возрасте от 2-х до 7-и лет, развитию данной патологии могут предшествовать острая вирусная инфекция, хронический аденоидит, острый катаральный средний отит. У детей от 8-и до 15-и лет развитие экссудативного среднего отита происходит на фоне вазомоторного ринита или хронического риносинусита.

Виды экссудативного среднего отита у детей

По своей продолжительности ЭСО делят на три формы течения: острая (до 3 недель), подострая (от 3 до 8 недель) и хроническая (более 8 недель).

По характеру изменений, происходящих в слизистой оболочке среднего уха, выделяют четыре формы ЭСО: начальная экссудативная, секреторная, продуктивно секреторная, дегенеративно-секреторная (с преобладанием фиброзно-склеротического процесса).

Существует ещё одна классификация ЭСО, в основу которой положены аналогичные принципы (физические параметры содержимого барабанной полости: вязкость, прозрачность, цвет, плотность и длительность патологического процесса). В ней выделяют четыре стадии течения ЭСО: катаральную (до 1 месяца), секреторную (от 1 до 12 месяцев), мукозную (от 12 до 24 месяцев), фиброзную (более 24 месяцев).

Экссудативный средний отит у детей.

Экссудативным средним отитом болеют как взрослые, так и маленькие пациенты. Но у ребенка диагностировать экссудативный отит бывает сложнее, чем у взрослых не только в связи с недостаточно яркой симптоматикой, но и с трудностями, возникающими во время сбора жалоб и анамнеза (маленькие пациенты не предъявляют жалоб). Жалобы и клиническая картина напрямую зависят от стадии заболевания. Начальная стадия ЭСО характеризуется скудными жалобами и клиническими проявлениями.

В большинстве случаев родители обращаются за оказанием медицинской помощи ребенку лишь тогда, когда заметили у него снижение слуха, то есть ребёнок начинает громко говорить, не сразу откликается на зов, просит увеличить громкость при просмотре детских телепередач, что уже соответствует продуктивно секреторной форме заболевания. Именно отсутствие болевого синдрома и приводит к позднему выявлению ЭСО. Но иногда маленькие пациенты способны описать свои ощущения. Взрослые люди обращаются к врачу с жалобами на ощущение жидкости в ухе («бульканья»), чувство полноты, аутофонию, изменение слуха в зависимости от наклона головы.

Диагностика экссудативного среднего отита у детей

Для диагностики ЭСО в ФГБУ НМИЦО ФМБА России в отделении детской ЛОР патологии проводят аудиологическое обследование, которое состоит из акустической импедансометрии и тональной пороговой аудиометрии. Для пациентов с данной патологией при акустической импедансометрии характерна тимпанометрическая кривая типа «В» и отсутствие ipsi-рефлексов, что отражает нарушение передачи звукового сигнала по цепи слуховых косточек за счет патологического содержимого среднего уха (экссудата), на аудиограмме – повышение порогов по воздушной проводимости до 30-40 дБ, преимущественно на низких частотах, костная проводимость не изменена. При рецидивирующем течении экссудативного среднего отита специалисты отделения детской ЛОР патологии в обязательном порядке назначают пациенту проведение компьютерной томографии (КТ) височных костей для получения достоверной картины воздушности полости среднего уха, состояния её слизистой оболочки, цепи слуховых косточек, окон лабиринта и костного отдела слуховой трубы, плотности и локализации патологического содержимого.

Для выявления причин, способствующих возникновению ЭСО, пациенту в отделении детской ЛОР патологии НМИЦО ФМБА России проводят эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки или рентгенологическое исследование носоглотки (у маленьких детей при невозможности проведения эндоскопии) и околоносовых пазух.

Лечение экссудативного среднего отита

Лечение пациентов с диагнозом ЭСО направлено на устранение причин, повлекших нарушение функции слуховой трубы, с последующим восстановление слуха и предотвращение развития морфологических изменений слизистой оболочки среднего уха.

Тактика лечения напрямую зависит от стадии заболевания. На начальных стадиях назначают консервативные методы лечения:

– продувание слуховых труб по Полицеру;

– катетеризация слуховых труб;

– физиотерапия (эндоурально электрофорез с протеолитическими ферментами),

– медикаментозное лечение (антигистаминные препараты, сосудосуживающие средства, муколитические препараты).

При неэффективности консервативных методов терапии пациенту показано проведение хирургического лечения, направленного на устранение причин, приводящих к блоку устья слуховой трубы и нарушению её функций (аденотомия, операции на околоносовых пазухах для санации хронических очагов инфекции).

Читайте также:
Признаки отита у грудного ребенка: что делать, как лечить

В случае, если через два-три месяца после оперативного лечения сохраняется патологическое содержимое в полости среднего уха и отсутствует аэрация, то проводят отохирургическое вмешательство ( миринготомия, тимпанотомия с введением вентиляционной трубки).

Аудиологический контроль проводят через 2-3 месяца после хирургического вмешательства. При нормализации слуха у ребенка вентиляционную трубку удаляют.

В отделе детской ЛОР-патологии ФГБУ НМИЦО ФМБА России под руководством д.м.н., проф. Юнусова А.С. с успехом проводят весь спектр лечения экссудативного среднего отита как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

Запись на приём в поликлинике к врачу-оториноларингологу, к.м.н. Лариной Л.А. по тел. 8(499)968-69-12, 8(499)968-69-26, 8(499)190-97-96 или на официальном сайте ФГБУ НМИЦО ФМБА России.

Средний отит – симптомы и лечение

Что такое средний отит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ходыревой Натальи Игоревны, ЛОРа со стажем в 5 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Средний отит — это острое воспалительное заболевание слизистой оболочки среднего уха: слуховой трубы, барабанной полости, пещеры и клеток сосцевидного отростка. В норме среднее ухо заполнено воздухом, при отите в слуховой трубе накапливается жидкость [1] .

Средний отит можно заподозрить по трём ярким симптомам:

  • боль в ухе;
  • заложенность уха;
  • снижение слуха;

У детей до одного года ярко выражены симптомы интоксикации: повышается температура, нарушается сон, ребёнок отказывается от еды [8] .

Основная причина возникновения среднего отита — воздействие вирусов и бактерий на слизистую оболочку полости носа и носоглотки. Чаще всего это пневмококк и гемофильная палочка, также встречается золотистый стафилококк, моракселла катаралис, гемолитический стрептококк группы А [1] .

Острый средний отит является наиболее частым осложнением острых респираторных заболеваний. В структуре болезней органа слуха острый средний отит встречается в 30 % случаев. В России его переносят ежегодно около 10 млн человек [1] .

Чаще всего средний отит встречается у детей до трёх лет, причины этого:

  • наличие в полости уха эмбриональной соединительной ткани, рыхлой и студенистой, которая имеет малое количество кровеносных сосудов и является хорошей питательной средой для микроорганизмов (чаще встречается у детей до года, иногда — до трёх лет);
  • недостаточное заполнение воздухом полости височной кости из-за эмбриональной соединительной ткани и даже околоплодной жидкости;
  • характерная для детей анатомия среднего уха: широкая и короткая слуховая труба расположена почти горизонтально, поэтому при острых респираторных заболеваниях, частом положении ребёнка лёжа на спинке, неправильном кормлении, постоянном срыгивании — слизистое содержимое из полости носа, кусочки пищи и жидкости попадают в слуховую трубу, что запускает механизм воспаления.

Также причинами среднего отита могут стать:

  • травма — механическое повреждение барабанной перепонки острым или тупым предметом, выраженное изменение атмосферного давления при резком снижении самолёта или погружении на большую глубину;
  • менингит;
  • сепсис;
  • скарлатина;
  • корь;
  • туберкулёз;
  • брюшной тиф;
  • аллергия;
  • неправильное промывание носа (например, при наклоне головы вправо, влево, назад);
  • резкие перепады атмосферного давления (у лётчиков, стюардесс, пассажиров самолёта чаще встречается аэроотит, у водолазов, у взрослых и детей после купания в водоёмах — мареотит) [2] .

Симптомы среднего отита

  1. Встречаются чаще:
  2. боль, заложенность, шум в ухе;
  3. снижение слуха;
  4. аутофония — усиленное восприятие своего голоса поражённым ухом;
  5. повышение температуры тела выше 38 °С.
  6. Встречаются реже:
  7. выделения из уха (слизистого бесцветного, слизисто-белого, жёлтого, зелёного цвета);
  8. головная боль, чаще локализованная в височной области;
  9. головокружение системного характера (при осложнениях);
  10. нистагм — непроизвольные колебательные движения глаз (при осложнениях среднего отита, например при лабиринтите) [4] .

В начале заболевания наиболее выражены такие симптомы, как боль и заложенность в ухе, снижение слуха.

Симптомы среднего отита у детей до одного года:

  • беспокойство и плач;
  • нарушение сна;
  • срыгивание;
  • отказ от еды;
  • повышение температуры тела;
  • положение головы на больном ухе;
  • попытки прикрыть руками больное ухо;
  • отсутствие реакции на игрушки;
  • нистагм [1][8][9] .

Вышеперечисленные симптомы, кроме нистагма, развиваются в течение нескольких первых дней заболевания.

Симптомы при атипичном течении среднего отита:

  • различный характер боли — от её отсутствия до резких болевых ощущений;
  • фебрильная температура тела (более 38 °С);
  • симптомы интоксикации (слабость, тошнота, головная боль, одышка, учащение пульса);
  • неврологические симптомы (рвота, симптомы поражения оболочек головного и спинного мозга) [1][7][11] .

Патогенез среднего отита

Пусковой механизм развития заболевания — это воздействие вирусов и бактерий на среднее ухо. Выделяют три основных пути попадания инфекции: тубарный, транстимпанальный, гематогенный.

Тубарный путь попадания инфекции

Слуховая труба играет важную роль в защите от инфекции среднего и внутреннего уха, в эвакуации отделяемого и выравнивании давления в среднем ухе с атмосферным.

Тубарный путь характерен для острых респираторных заболеваний, попадания кусочков пищи и жидкости, несоответствия давления в среднем ухе и атмосферного. Эти причины приводят к повреждению мерцательного эпителия слуховой трубы, который обеспечивает перемещение слизи по поверхности эпителия из барабанной полости в носоглотку. В результате запускается ряд иммунологических реакций, которые приводят к воспалению, повышается проницаемость сосудистой стенки, следовательно, увеличивается секреция слизи.

При нарушении основных функций слуховой трубы физиологический транспорт слизи затруднён, в результате она скапливается в области глоточного устья. Это приводит к дисфункции слуховой трубы и нарушению дренирования среднего уха. Оставшийся в нём воздух всасывается слизистой оболочкой, из-за чего в среднем ухе снижается давление. В результате происходит выпот жидкости из сосудов микроциркуляторного русла, что является отличным субстратом для размножения бактерий. Скопившийся экссудат, протеолитические ферменты, распавшиеся лейкоциты повышают давление на барабанную перепонку, что приводит к её прободению (образованию отверстия) и выделению гноя из уха [1] [9] [11] .

Транстимпанальный путь попадания инфекции

Инфекция проникает в барабанную полость через наружное ухо при механическом повреждении барабанной перепонки [9] [11] .

Гематогенный путь попадания инфекции

Встречается реже, при инфекционных заболеваниях (скарлатина, корь, грипп). Тромбоз микроциркуляторного русла среднего уха приводит к некротическим изменениям в слизистой оболочке барабанной полости. В результате возникает обширная перфорация барабанной перепонки, часто перетекающая в хроническую форму [9] .

Классификация и стадии развития среднего отита

Выделяют три стадии развития заболевания:

  1. Катаральное воспаление.
  2. Гнойное воспаление:
  3. 2а — гнойное воспаление, нет перфорации;
  4. 2b — гнойное воспаление, с перфорацией.
  5. Разрешение:
  6. выздоровление;
  7. хронизация процесса;
  8. появление осложнений.
Читайте также:
Первая помощь при отите у ребенка: что делать, как лечить

На первой стадии барабанная перепонка краснеет, утолщается, появляется боль в ухе, снижается слух, температура тела повышается до 37-38 °С. Без адекватной и своевременной терапии процесс переходит в гнойный.

Вторая стадия включает две формы. На стадии 2а перфорация барабанной перепонки отсутствует, она выбухает и приобретает синюшный оттенок. В процесс вовлекается пещера и ячейки сосцевидного отростка среднего уха. В слизистой оболочке появляются эрозии и изъязвления, поражается надкостница. Боль в ухе усиливается, значительно снижается слух, гнойный экссудат сильно давит на барабанную перепонку, появляется слабость, недомогание, температура тела повышается до 38-39 ° С.

На стадии 2b барабанная перепонка перфорируется, в наружном слуховом проходе появляется гнойное отделяемое, боль в ухе уменьшается, симптомы интоксикации (слабость, недомогание, высокая температура) отступают.

Третья стадия — это разрешение процесса. Выделяют три его формы:

  • выздоровление — в результате своевременной и адекватной терапии барабанная перепонка восстанавливает свою целостность, слух, как правило, тоже приходит в норму, в месте перфорации появляется рубчик;
  • процесс переходит в хронический;
  • формирование отогенных осложнений (связанных с ухом) [6] .

Осложнения среднего отита

Осложнением отита может стать его переход в хроническую форму. Процесс становится хроническим по следующим причинам:

  • снижение иммунитета;
  • сопутствующие хронические заболевания дыхательной и пищеварительной системы;
  • нарушение функции слуховой трубы.

Осложнения наступают в результате затянувшейся стадии 2а. Сохранение целостности барабанной перепонки приводит к тому, что вязкий и густой секрет не может эвакуироваться. Барабанная перепонка меняет форму, в барабанной полости появляются спайки, которые мешают нормальной работе системы слуховых косточек. Слух не возвращается в норму и без терапии ухудшается.

Также заболевание может стать хроническим при затянувшейся стадии 2b и при вновь повторяющихся острых средних отитах. В результате перфорации барабанной перепонки среднее ухо остаётся открытым и в него проникает инфекция из внешней среды. Возникает тугоухость, которая по мере обострения приводит к ухудшению слуха и развитию как отогенных осложнений, так и внутричерепных.

Хронический средний гнойный отит имеет две формы:

  • мезотимпанит — воспаление только слизистой оболочки;
  • эпитимпанит — поражение и костных структур.

Без адекватного лечения могут развиться следующие осложнения:

  • Мастоидит — деструкция ячеек сосцевидного отростка. Проявляется болью в заушной области, её отёком и покраснением, общей интоксикацией, оттопыренностью ушной раковины. Для мастоидита характерны и атипичные формы. Они могут проявляться уплотнённым образованием на боковой поверхности шеи или заушной области, затруднённым поворотом головы, воспалением луковицы ярёмной вены (расширение, расположенное в яремной ямке височной кости), смертельным кровотечением из внутренней сонной артерии, опущением века, неподвижностью глазных яблок, отёком мягких тканей лица.
  • Парез лицевого нерва — проявляется неподвижностью и асимметричностью поражённой стороны лица при попытке улыбнуться, нахмурить брови, разговаривать.
  • Лабиринтит — воспаление внутреннего уха. Его признаки: головокружение, тошнота, рвота, нарушение равновесия, шум в ухе, снижение слуха.
  • Гнойные процессы внутри черепа: менингит, тромбоз сигмовидного синуса, субдуральный абсцесс (скопление гноя под твёрдой мозговой оболочкой головного мозга), экстрадуральный абсцесс (гной между твёрдой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью костей черепа), абсцесс мозга, сепсис [8] .

Диагностика среднего отита

Диагностика среднего отита включает опрос и осмотр пациента, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные методы.

Физикальное обследование проводится с помощью передней и задней риноскопии, фарингоскопии, отоскопии.

Для отоскопии применяют ручной отоскоп или специальный микроскоп. Метод позволяет разглядеть структуры в увеличенном виде и при необходимости прибегнуть к хирургическим способам лечения.

Общий анализ крови — позволит выявить воспалительный процесс в организме и узнать его тяжесть.

Обязательно проводят посев отделяемого из уха на микрофлору и грибы рода кандида.

Аудиометрия — для уточнения степени тугоухости и исключения сенсоневрального компонента снижения слуха. Пациента усаживают в шумоизоляционную кабину (или в шумоизолированное помещение) и надевают специальные наушники. Затем через аудиометр подают короткие звуковые сигналы сначала в правое, затем в левое ухо и просят пациента нажимать на кнопку или поднимать руку, когда слышен звук.

Импедансометрия — в ухо вставляется зонд со вкладышем, похожий на вакуумный наушник, который создаёт давление в наружном слуховом проходе. Затем в ухо транслируются короткие звуковые сигналы определённой частоты и интенсивности, пациент при этом молчит и не совершает никаких движений головой. Данное исследование позволяет определить подвижность барабанной перепонки, наличие экссудата в среднем ухе, объём наружного слухового прохода и барабанной полости, функцию слуховой трубы, подвижность слуховых косточек и рефлекс стременной мышцы.

Рентгенография височных костей по Шюллеру и Майеру позволит определить воздушность полости среднего уха, утолщение слизистой оболочки среднего уха и целостность структур.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) височных костей является одним из наиболее информативных методов. МСКТ позволит установить характер и распространённость патологического процесса, выявить причины и индивидуальные особенности, визуализировать структуры, которые не просматриваются при рентгенографии.

При подозрении на наличие внутричерепных осложнений рекомендована магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ) [3] .

Лечение среднего отита

План лечения зависит от стадии процесса и наличия осложнений. Эффективность терапии выше, если начать её своевременно.

Цель лечения — снять воспаление в среднем ухе, убрать боль, восстановить функцию слуховой трубы и слух, нормализовать общее состояние пациента, предупредить развитие осложнений и уничтожить возбудителя заболевания.

Консервативное лечение

На первой стадии катарального воспаления назначают ушные капли, которые обладают местным противовоспалительным и обезболивающим действием, а также сосудосуживающие капли в нос и антигистаминные препараты.

На второй стадии гнойного воспаления при отсутствии перфорации добавляется приём внутрь антибактериальной терапии в течении 7-10 дней.

При второй стадии гнойного воспаления с перфорацией больное ухо ежедневно промывают до чистых вод тёплым стерильным физиологическим раствором. Антибактериальная терапия назначается системно и местно. Для этого через прокол барабанной перепонки в больное ухо закапывают тёплые антибактериальные ушные капли и добиваются прохождение капель в носоглотку — пациент чувствует вкус лекарственного препарата. При густом гнойном трудноотделяемом секрете назначают муколитики, например “Синупрет”.

Читайте также:
Заболело ухо на море у ребенка: что делать, как лечить

При повышении температуры назначаются жаропонижающие препараты. Если же исходом острого среднего отита стал хронический процесс или отогенные осложнения, лечение проводят в стационаре ЛОР-отделения.

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативной терапии пациентам показано хирургическое лечение. Его цель — восстановить функции среднего уха и предотвратить проникновение инфекции.

Парацентез — разрез или прокол барабанной перепонки показан при отсутствии спонтанной перфорации на 2а стадии острого среднего отита, при сохранении гипертермии и признаков интоксикации.

Мастоидотомия — вскрытие сосцевидного отростка и его промывание, выполняется при внутричерепных осложнениях. Устанавливается дренаж до устранения признаков воспаления и полного очищения ячеек сосцевидного отростка [11] .

Иногда пациенты при боли в ухе применяют средства народной медицины, например помещают в ухо зубчик чеснока или листья герани. Последствиями этого могут быть аллергические реакции, ожог, наружный отит. Ни в коем случае нельзя вставлять в уши инородные предметы, тем более в “лечебных целях”.

Прогноз. Профилактика

При адекватном лечении прогноз благоприятный, возможно полное восстановление слуха. Без своевременной диагностики, правильного лечения и при нерациональной антибиотикотерапии процесс часто принимает затяжной характер. Это чревато переходом острого воспаления в хроническое и развитием осложнений, которые приводят к необходимости хирургического лечения, в том числе у нейрохирурга.

Для профилактики среднего отита следует:

  • предупреждать острые респираторные и хронические заболевания верхних дыхательных путей;
  • не допускать переохлаждения;
  • соблюдать правила личной гигиены;
  • при кормлении детей грудью или бутылочкой держать голову ребёнка в правильном положении (голова и тело ребёнка должны находиться в одной плоскости, его нос расположен напротив соска);
  • избегать механических травм барабанной перепонки;
  • не удалять ушную серу сторонними предметами и ватными палочками;
  • соблюдать гигиену наружного уха;
  • исключить самолечение;
  • при первых симптомах заболевания обращаться к ЛОР-врачу.

Из-за нерационального и безрецептурного приёма антибактериальной терапии часто встречаются:

  • клинически стёртые формы хронического воспаления среднего уха, даже при целой барабанной перепонке;
  • присоединение грибковой инфекции;
  • устойчивость микрофлоры к антибактериальным препаратам первого ряда.

Патогенетический подход к лечению экссудативного среднего отита в детском возрасте

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Экссудативный средний отит (ЭСО) – негнойный средний отит, характеризующийся присутствием экссудата в полостях среднего уха, медленно нарастающей тугоухостью (звукопроводящего или смешанного типа), отсутствием болевого синдрома и дефекта барабанной перепонки [3, 4, 11].

В 1807–1823 гг. профессор хирургии Петербургской медико-хирургической академии И.В. Буш в первом на русском языке 3-томном «Руководстве к преподаванию хирургии» (4-е издание) описал клинические симптомы и лечение «запора» евстахиевых труб, сопровождаемого катаром среднего уха», т.е. ЭСО. По Бушу, данное состояние может быть «совершенным и соединенным с полной глухотою и несовершенным, откуда происходит тяжелый слух». Наиболее частой причиной его возникновения бывает «тонкая вода в барабанной полости… и прекращение тогда движения косточек и барабанной перепонки. Лечение состоит в продуваниях, впрыскиваниях через катетер вяжущих растворов, магнетизме, электризации и гальванизме. В упорных случаях применяются просверление сосцевидного отростка и искусственное прободение барабанной перепонки» [1], т.е. антромастоидотомия и парацентез.
Проблема ЭСО на сегодняшний день остается одной из самых актуальных в детской оториноларингологии, в частности отиатрии, и занимает одно из ведущих мест в структуре причин тугоухости [13]. Несмотря на длительное изучение указанной патологии, на сегодняшний день не только не отмечается уменьшение количества пациентов с ЭСО, но, напротив, наблюдается тенденция к росту численности детей с данным заболеванием, что во многом связано с необоснованно заниженными показаниями к оперативному лечению и бесконтрольным применением антибиотиков.
Принято считать, что данная патология наиболее характерна для детей [9]. В детском возрасте этот процесс чаще двусторонний (86%), а у взрослых – односторонний (70%) [12]. По данным некоторых авторов, заболеванию больше подвержены мальчики [6].
Распространенность ЭСО зависит от возраста и, по данным различных авторов, составляет у детей 1-го года жизни – до 35% [23, 25]; 3–5 лет – 10–30% [2, 19, 26]; 6–7 лет – 3–10% [15]; 9–10 лет – 1–3% [17, 22, 26].
В России ЭСО является наиболее частой причиной понижения слуха у детей в возрасте от 2 до 7 лет – при их массовых осмотрах ЭСО обнаруживают в 30,2% случаев [7].
Установленными фактами являются полиэтиологичность ЭСО и зависимость клинической картины от преобладающего фактора [8, 10]. Пусковой механизм развития ЭСО – дисфункция слуховой трубы, развивающаяся на фоне механической обструкции, зияния глоточного устья слуховой трубы или рефлюкса из носоглотки. Подтверждением этого служит опыт с введением ботулинового токсина в мышцы мягкого неба с последующим параличом трубной мускулатуры, обструкцией слуховой трубы и развитием ЭСО [14].
Причины возникновения ЭСО в детском возрасте целесообразно разделить на общие и местные. Общие причины включают уменьшение общей иммунной реактивности, аллергизацию, специфические заболевания, снижающие иммунитет, системные заболевания, сопровождающиеся нарушением мукоцилиарного клиренса, экологические факторы, инфекционные заболевания. К местным причинам относятся нарушение вентиляционной функции слуховой трубы за счет гипертрофии аденоидных вегетаций или течения воспалительного процесса в носоглотке, ротоглотке, полости носа и околоносовых пазухах; врожденная узость слуховой трубы, гипертрофия тубарных миндалин, вялость тубарных мышц, образования в носоглотке, рубцы после ранее перенесенных оперативных вмешательств, расщелина мягкого неба, зияние глоточного устья слуховой трубы, рефлюкс слизи из носоглотки и т.д.
Несмотря на то, что ЭСО иногда возникает как первично хроническое заболевание (чаще у взрослых пациентов), в настоящее время в детском возрасте принято выделять острый (до 3 нед.), подострый (3–8 нед.) и хронический ЭСО – при длительности заболевания более 8 нед. [3]. Острый ЭСО в детском возрасте чаще встречается на фоне течения вирусных или бактериальных инфекций верхних дыхательных путей. Нередко после купирования катаральных явлений, вызвавших дисфункцию слуховых труб за счет отека близлежащих к глоточному устью евстахиевой трубы тканей (например, лимфоидная ткань носоглотки), ЭСО разрешается самостоятельно через короткий временной период. Однако течение ЭСО может затянуться и перейти в подострую форму.
Существуют 3 наиболее распространенные теории этиологии и патогенеза ЭСО: «hydrops ex vacuo», предложенная Политцером в 1878 г., согласно которой в результате развития отрицательного давления в полостях среднего уха образуется транссудат; экссудативная теория – образование экссудата в барабанной полости в результате воспалительных изменений слизистой оболочки среднего уха; секреторная – возникновение факторов, способствующих гиперсекреции слизистой оболочки среднего уха. Фактически указанные теории возникновения ЭСО могут рассматриваться как звенья единого процесса, отражающего различные стадии течения хронического воспаления [3].
До 1958 г. считалось, что выпот стерилен, и этот факт был положен в основу теории о транссудации. В конце 1950-х гг. был проведен ряд исследований на предмет выявления бактерий в экссудате барабанной полости у больных ЭСО. В 40–60% случаев были выявлены микроорганизмы Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. Многие авторы считают, что эти возбудители, а также вирусы провоцируют развитие ЭСО у детей. При этом вирусы могут исчезать из экссудата уже на 4-й день [16]. Возможно, этим объясняются неудачные попытки ряда авторов выделить вирус из отделяемого барабанной полости. Действуя цитопатогенно, вирусы снижают мукоцилиарный транспорт, вызывают эпителиальную десквамацию, нарушая эвакуацию слизи. Чаще всего из отделяемого барабанной полости высевают вирусы гриппа (A, B и C), парагриппа (типы 1–3, 4А и 4B), РС-вирус (типы А и В), аденовирусы (47 серотипов), риновирусы (более 100 серотипов), обладающие наибольшей тропностью к слизистой оболочке верхних дыхательных путей [18, 21].
Доказательством инфекционного начала ЭСО может быть наличие в содержимом барабанной полости нейтрофильных лейкоцитов и простагландинов. Интересно, что в патогенезе персистенции экссудата в барабанной полости важен антиген гемофильной палочки в виде мембранного протеина P6. Здоровые дети обладают хорошим иммунным ответом к P6. В то же время установлено, что у детей, страдающих ЭСО, ответ к P6 значительно снижен. Существует мнение, что гемофильная палочка индуцирует запуск патологических иммунных реакций, при этом сам микроб также может исчезать [20]. Этот факт объясняет наличие стерильных секретов при ЭСО.
Наиболее существенным в классификации ЭСО является выделение стадий болезни, формирующихся в соответствии с патогенезом ЭСО. M. Tos (1976) выделяет III стадии в течении ЭСО [24]:
• первичная стадия, или стадия начальных метапластических изменений слизистой оболочки на фоне окклюзии слуховой трубы;
• секреторная стадия – повышение активности бокаловидных клеток и метаплазия эпителия;
• стадия дегенерации – уменьшение секреции и развитие адгезивного процесса в барабанной полости.
Н.С. Дмитриевым и соавт. (1996) предложена классификация ЭСО, в основу которой положены такие принципы, как характер экссудата (вязкость, прозрачность, цвет, плотность), тактика лечения больных в зависимости от стадии заболевания. Патогенетически они выделяют IV стадии течения ЭСО:
• катаральную (до 1 мес.);
• секреторную (1–12 мес.);
• мукозную (12–24 мес.);
• фиброзную (более 24 мес.) [5].
В детском возрасте ЭСО нередко имеет бессимптомное течение, в связи с чем родители несвоевременно обращаются за квалифицированной медицинской помощью, что приводит к развитию осложнений в виде образования спаечных процессов в среднем ухе и стойкому снижению слуха. Часто единственным симптомом ЭСО в детском возрасте становится снижение слуха, замечаемое родителями, т.к. ребёнок 2–5 лет обычно на снижение слуха не жалуется. Поэтому, особенно при одностороннем процессе, ЭСО нередко становится случайной находкой.
Родители часто объясняют необычное поведение ребенка индивидуальными чертами характера, невнимательностью, непослушанием, слабым развитием, в то время как в действительности у него нарушен акустический контакт с окружающим миром. У школьников младших классов понижение слуха может проявляться неправильными ответами на уроках. Старшие дети, как правило, сами замечают, что плохо слышат. Они жалуются также на периодическое покалывание в ушах, ощущение давления в них или указывают, что хорошо слышат собственный голос (аутофония). Ухудшение слуха у них может быть связано с положением головы [10].
Целью нашего исследования явилась разработка оптимального лечебно-диагностического алгоритма ведения детей с ЭСО с учетом патогенетических особенностей течения данного заболевания.
Для достижения поставленной цели в отделе ЛОР-патологии детского возраста МНПЦО на базе I ЛОР-отделения ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского было обследовано и пролечено 93 ребенка в возрасте от 3 до 11 лет (55 мальчиков и 38 девочек), поступивших с диагнозом ЭСО за период с 2008 по 2012 г. Двусторонний процесс отмечался у 84, односторонний – у 9 детей.
Всем детям проведено комплексное обследование, включавшее в себя стандартный осмотр ЛОР-органов, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, отомикро- и отоэндоскопию, акустическую импедансометрию, отоакустическую эмиссию (ОАЭ), тональную пороговую аудиометрию (если позволял возраст ребенка), компьютерную томографию височных костей производили по показаниям.
Пациенты в зависимости от стадии заболевания ЭСО были разделены на 2 группы: 1-я группа – 15 детей с катаральной стадией ЭСО; 2-я группа – 78 детей с секреторной стадией ЭСО.
У всех пациентов из 1-й группы процесс носил двусторонний характер. Все дети из этой группы ранее прошли курс консервативного лечения в поликлинике по месту жительства, при этом положительной динамики не наблюдалось, в связи с чем они были направлены в стационар. При отоэндо- и отомикроскопии отмечалось втяжение барабанной перепонки, при пневмоотоскопии – ограничение ее подвижности, изменение цвета от мутного до розового, укорочение светового конуса. Экссудат за барабанной перепонкой не определялся. При тональной пороговой аудиометрии пороги воздушного звукопроведения не превышали 20 дБ, костное звуковосприятие было в норме. На тимпанограмме, как правило, определялся тип «С» с отклонением пика в сторону отрицательного давления до 200 мм вод. ст.
У 11 из 15 детей при эндоскопии носоглотки определяли гипертрофию аденоидных вегетаций III–IV степени. У 4 детей был диагностирован двусторонний острый гнойный гайморит, аденоиды II степени, обострение хронического аденоидита. В этой группе детей лечение проводили в несколько этапов. На 1-м этапе 11 детям с III и IV степенью аденоидных вегетаций была проведена эндоскопическая аденотомия. У 4 детей пролечен острый гнойный гайморит по стандартной методике.
При катамнестическом обследовании через 1 мес. у 10 из 11 оперированных детей отмечены полное восстановление аудиометрических и тимпанометрических показателей, нормализация отоскопической картины. У 4 детей после лечения острого синусита также произошло полное восстановление аудиометрических и тимпанометрических показателей, отоскопическая картина нормализовалась. При эндоскопическом исследовании носоглотки аденоидные вегетации I степени в своде, не блокируют устья слуховых труб, без признаков хронического аденоидита.
У 1-го из прооперированных детей сохранялись тип «С» на тимпанограмме, наличие кондуктивной тугоухости I степени, отоскопически определяли втяжение барабанных перепонок. При эндоскопии носоглотки просвет ее свободен, определяется наличие рубцовой ткани в своде, устья слуховых труб свободные, наблюдается отечность слизистой оболочки в области устьев слуховых труб, тубарные валики обычной формы. Затем больному был проведен курс консервативного лечения, направленный на устранение дисфункции слуховых труб, включавший продувание слуховых труб по Политцеру; прием препаратов, обладающих мукорегулирующим эффектом и улучшающих мукоцилиарный клиренс; эндоуральный электрофорез с йодистым калием; десенсибилизирующую терапию; пневмомассаж барабанных перепонок; кинезитерапию для восстановления функции слуховой трубы; топические кортикостероиды эндоназально. После проведенного курса лечения отмечались полное восстановление аудиометрических и тимпанометрических показателей, нормализация отоскопической картины.
Всем детям этой группы проведено катамнестическое наблюдение через 3, 6 и 12 мес.
У детей из 2-й группы в 69 из 78 случаев ЭСО носил двусторонний характер. При отоскопии определяли утолщение барабанной перепонки, ее втяжение в верхних отделах, иногда с цианотичным оттенком, выбухание в нижних квадрантах. На аудиограмме определяли повышение порогов воздушного звукопроведения до 20–40 дБ. В 9 случаях имело место повышение порогов костного звуковосприятия в высокочастотном диапазоне до 10 дБ. При проведении акустической импедансометрии всегда определяли тип «В» и отсутствие акустических рефлексов.
У 71 из 78 детей при эндоскопии носоглотки наблюдали гипертрофию аденоидных вегетаций II–IV степени, блокирующих устья слуховых труб, пролабирующие в хоаны без признаков хронического аденоидита. В 3 случаях выявлена гипертрофия тубарных миндалин при свободной носоглотке (этим детям ранее была выполнена аденотомия в других стационарах). У 4 детей ЭСО развился на фоне аллергического ринита (2 ребенка) и острого верхнечелюстного синусита (2 ребенка).
Всем детям с гипертрофией аденоидных вегетаций была выполнена аденотомия под контролем эндоскопа. 3 пациентам с гипертрофией тубарных миндалин проведена их эндоскопическая коррекция с помощью электрохирургического аппарата. Одномоментно с аденотомией (или коррекцией тубарных миндалин) всем больным этой группы была выполнена миринготомия с 2 сторон. При получении интраоперационно вязкого густого экссудата через миринготомическое отверстие устанавливали титановый шунт. Шунты с двух сторон были установлены у 47 из 74 детей и с одной стороны – у 2.
В послеоперационном периоде после шунтирования барабанных полостей всем детям транстимпанально под давлением вводили раствор комбинации ацетилцистеина и антибиотика, затем раствор дексаметазона. Указанные процедуры проводили ежедневно в течение не менее чем 7 дней. Одномоментно с этим в комплекс лечения ЭСО был включен эндоуральный электрофорез с йодистым калием. Детям после проведенной миринготомии аналогичные процедуры проводили в течение 2 дней до закрытия миринготомического отверстия.
Катамнестический осмотр проводили через 1, 3, 6, 9, 12 и 13 мес. У 35 детей через 8–13 мес. шунты самостоятельно отторглись из барабанных перепонок. Целостность барабанных перепонок восстановилась самостоятельно. У этих детей в 29 случаях при аудиологическом обследовании отмечали тип «А» на тимпанограмме с 2 сторон, ОАЭ регистрировали с 2 сторон, у старших детей проведена тональная пороговая аудиометрия, по данным которой определяли слух в пределах возрастной нормы. Отоскопически барабанные перепонки обычного цвета, световой конус присутствовал. У 11 детей определяли петрификаты в области барабанных перепонок, что после перенесенного ЭСО и шунтирования барабанных полостей является обычной ситуацией и не требует каких-либо дополнительных мероприятий. У 4 детей на тимпанограмме отмечали тип «С». Им был проведен курс консервативного лечения по описанной выше схеме, используемой нами при лечении пациентов с катаральной стадией ЭСО. У них после проведенного лечения отмечено полное восстановление аудиологических показателей и отоскопической картины, жалоб не было.
У 2 больных на тимпанограмме отмечался тип «В». Курс консервативного лечения у них оказался недостаточно эффективным, им выполнено повторное шунтирование барабанных полостей. Все они наблюдаются в нашем отделе до настоящего времени.
У 1 ребенка произошло самостоятельное отторжение шунта через 5 мес. Во время эпизода ОРВИ у него диагностирован рецидив ЭСО. Учитывая отсутствие эффекта от консервативного лечения, ему выполнили повторное шунтирование барабанных полостей.
У 14 детей удалены шунты из барабанных перепонок в связи с тем, что более 1 года не было их отторжения, с одномоментной мирингопластикой пластинами, содержащими гиалуроновую кислоту. При осмотре через 1–1,5 мес. у 12 детей наблюдалось купирование ЭСО с полным восстановлением аудиологических показателей; у 1 ребенка – тип «С» на тимпанограмме с 2 сторон, что нивелировалось после курса консервативного лечения; у 1 ребенка после удаления шунтов – тип «В» на тимпанограмме с одной стороны и тип «А» – с другой. После курса консервативного лечения с 2 сторон определяли тип «А» на тимпанограмме, слух – в пределах возрастной нормы. Нами отмечено, что необходимость в удалении шунтов возникала большей частью у детей старше 5 лет.
После аденотомии с миринготомией купирование ЭСО с полным восстановлением аудиологических показателей отмечено у 20 из 25 пациентов, тогда как на тимпанограмме у 4 определяли тип «С» и у 1 – тип «В». После курса консервативного лечения в связи с отсутствием положительной динамики ему выполнено шунтирование барабанных полостей. Ребенок наблюдается в нашем отделе.
У 4 детей из 2-й группы после курса лечения острого синусита и аллергического ринита отмечено полное восстановление аудиологических показателей, жалобы отсутствовали.
Таким образом, применяемый нами алгоритм ведения больных с ЭСО в зависимости от стадии процесса показал высокую эффективность лечения детей с вышеуказанной патологией. В случае неэффективности консервативного лечения секреторной стадии ЭСО одномоментно с хирургической санацией (или коррекцией структур) носоглотки под эндоскопическим контролем показано проведение миринготомии. Шунт при этом устанавливается в случае получения вязкого экссудата и при отсутствии возможности его полностью эвакуировать.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: