Антибиотики при аденоидах у детей: инструкции по применению

Лечение аденоидов у детей

4.00 (Проголосовало: 3)

Методы лечения аденоидов у детей

До недавнего времени основным методом лечения аденоидов у детей являлась аденотомия и аденэктомия – неполное или полное удаление аденоидных вегетаций из носоглотки. Операция может проводиться как под местной, так и под общей анестезией с использованием рутинной или эндоскопической технологии. Однако аденотомия не всегда приводит к ликвидации патологического состояния, поскольку часто возникают послеоперационные рецидивы гипертрофии и воспаления глоточной миндалины. Аденотомия в 1950-е годы применялась столь широко, что около 50% детского населения США и Великобритании было лишено миндалин. Впоследствии было установлено, что именно этот контингент чаще всего страдал от полиомиелита, особенно его бульбарной формы. Часто дети подвергались повторным операциям в связи с рецидивами аденоидов (повторным их увеличением). Симптомы аденоидита возвращались, т.е. операции были неэффективными.

Учитывая высокую роль лимфоидной ткани глотки в формировании иммунологической защиты организма сегодня значительно сужены показания к хирургическому лечению аденоидных вегетаций. В связи с этим становится актуальной разработка консервативных методов лечения хронического аденоидита, особенно у детей с аллергическими заболеваниями дыхательных путей.

Лечение аденоидита, как лечение любого заболевания, должно быть комплексным с учётом причин и характера течения воспалительного процесса. Лечение подбирается индивидуально, основывается на данных осмотра, результатах лабораторных методов исследования, истории заболевания ребенка.

На сегодняшний день по основному эффекту терапевтического действия можно выделить следующие направления в медикаментозном лечении аденоидита:

  • промывание полости носа – ирригационная терапия;
  • противовоспалительная терапия;
  • антимикробная терапия;
  • иммунокоррегирующая терапия;
  • физиотерапия (облучение ультрафиолетом, лазерную терапию, электрофорез).

Подробнее разберем каждый пункт.

Роль ирригационной терапии заключается в механическом удалении слизи, которая в условиях воспаления содержит микроорганизмы, продукты воспаления и др. Удаляя патологический секрет из полости носа, улучшается очищается поверхность слизистой оболочки носа, носовое дыхание, что облегчает проникновение лекарств (при необходимости). Выбор препаратов для промывания с увлажнением слизистой оболочки носа и глотки достаточно широк. По своему составу препараты представляют из себя солевые растворы разной концентрации. Следует учитывать, что промывание носа иногда приводит к осложнениям в виде тубоотита и острого среднего отита, т.к. может быть попадание раствора в слуховую трубу. Частое, избыточное промывание носа способствует формированию субатрофического ринита, ринофарингита.

При выявлении патогенной микрофлоры применяются по показаниям антибактериальные препараты, как правило, в период обострения аденоидита. По состоянию ребенка и выраженности симптомов, назначаются препараты местного и системного действия. Назначают аминопенициллины (амоксициллин), цефалоспорины (цефуроксим аксетил, цефиксим, цефтибутен и др.), макролиды (азитромицин, клиндамицин и др.). В детской практике предпочтительны растворимые формы солютаб, суспензии. Применение системных антибиотиков влечет за собой массу нежелательных эффектов: раздражаются слизистые ЖКТ, может быть рвота, диарея, дисбактериозы, кандидозы полости рта.

У часто болеющих детей возможно применение противовирусных препаратов. Назначаются они обычно в острый период болезни или при рецидиве. Вне обострения вирусы малодоступны медикаментозным средствам. Показано применение препаратов-индукторов интерфероногенов. В частности, есть положительный опыт применения иммуномодуляторов системного действия – имунорикса, бронхомунала, рибомунила, циклоферона и др.

Если ребенок входит в группу “часто болеющих детей” необходимо наблюдение его у иммунолога. В детском возрасте возможны как врожденные и транзиторные, так и приобретенные нарушения функции иммунной системы. Это требует определения состояния иммунной системы (иммунного статуса), и ее коррекции по показаниям.

Противовоспалительная терапия

Наиболее эффективными из противовоспалительных лекарственных средств являются топические глюкокортикостероиды для интраназального применения (ТГКС). Механизм действия их заключается в уменьшении реакции воспаления: уменьшению образования секрета (слизи) в очаге воспаления, уменьшению отечности и объема аденоидов.

В лечении аденоидов, аденоидитов хороший эффект имеет физиотерапия.

В оториноларингологии эффективно используется аппарат “Кавитар”.

Методика проста, безболезненна и комфортна даже для маленького пациента.

Аппаратом проводится орошение слизистых оболочек растворами с малыми дозами лекарственных средств, активированных низкочастотным ультразвуком в сочетании с фотохромотерапией (войздействием светодиодных источников света с узким спектром излучения, с несколькими длинами волн в видимом диапазоне. Для орошения полости носа, носоглотки и ротоглотки применяются растворы антисептиков (мирамистина, октенисепта, хлоргексидина и др по показаниям), антибиотиков (цефтриаксона, флуимуцил-антибиотика и др по показаниям) 1 раз в день в течение 3–5 минут. Микромассажное воздействие струи способствует отмыванию слизисто¬-гнойного секрета из полости носа, носоглотки, санации небных миндалин. Раствор, активированный ультразвуком, обладает более выраженным антибактериальным и антимикотическим действием непосредственно в очаге воспаления. Сразу после орошения проводится эндоназальная фотохромотерапия в течение 4–6 минут.

Фотохромотерапия оказывает различное влияние в зависимости от длины волны, топического излучения. Светодиодное излучение синего цвета оказывает антибактериальный, противоотечный, анальгетический эффекты, без дополнительного нагрева тканей; обладает выраженным противовоспалительным действием, стимулирует местный иммунитет, при воздействии непосредственно на слизистые оболочки оказывает быстрый стойкий и продолжительный терапевтический эффект при риносинуситах, средних отитах, тонзиллитах и фарингитах. Выявлено антимикробное действие светодиодного излучения синего цвета на золотистый стафилококк.

Установлено, что красный свет оказывает стимулирующее влияние на иммунную активность небных миндалин, как непосредственно после лечения, так и в отдаленном периоде ( 1-1,5 года), а также положительное влияние этой длины волны на стадию пролиферации при остром рините; обладает выраженным противовирусным, антиэкссудативным, иммуностимулирующим действием. Фотохромотерапия служит дополнительным сочетанным физическим фактором, закрепляющим положительные эффекты при лечении ЛОР-патологии после ультразвукового орошения тканей.

Из физиотерапевтических процедур часто применяются ультрафиолетовое облучение, через нос. Оно обладает бактерицидными свойствами. УВЧ на область носа обладает противовоспалительным действием. Магнитотерапия ускоряет восстановление клеток. При помощи электрофореза можно вводить антисептики, противоаллергические, противовоспалительные средства.

Непосредственно на поверхность аденоидов возможно воздействие лазерного излучения. Но для того, чтобы лазерное излучение подействовало, должны быть соблюдены два условия: Лазер нужно подвести непосредственно к аденоидам при помощи специальной трубки-световода; перед лазеротерапией нужно удалить с аденоидов гной и слизь посредством промывания носа и носоглотки солевыми растворами.

Читайте также:
Антибиотик для детей от горла: инструкции по применению

Физиотерапевтические процедуры являются вспомогательными методами лечения. Под действием физиотерапевтических процедур активизируются защитные силы организма, обменные процессы, улучшается кровообращение, лимфоотток, уменьшаются воспалительные явления.

Новые возможности местной терапии аденоидитов у детей

Различные заболевания ЛОР-органов были и остаются одной из основных проблем и оториноларингологии, и педиатрии. Структура ЛОР-патологии несколько меняется по мере роста и развития детского организма. В первые годы жизни (дошкольный

Различные заболевания ЛОР-органов были и остаются одной из основных проблем и оториноларингологии, и педиатрии. Структура ЛОР-патологии несколько меняется по мере роста и развития детского организма. В первые годы жизни (дошкольный и ранний школьный периоды) лидирующее положение среди заболеваний ЛОР-органов у детей занимают патологические изменения аденоидных вегетаций. Прослеживается отчетливая тенденция к росту данной патологии: в 1960-е гг. XX в. гипертрофия глоточной миндалины встречалась у 4–16% детей, в 1970–80 гг. у 9,9–29,2%, а в 1999 г. ее доля выросла до 37–76% (F. Levy, 1999; Э. Г. Нейвирт, С. М. Пухлик, 2000).

В 32,8% случаев аденоидные вегетации сопровождаются воспалительным процессом (Г. Д. Тарасова, Л. С. Страчунский, 2000), т. е. имеет место аденоидит (острый или хронический), что может быть причиной возникновения, рецидивирования и хронизации заболеваний верхних и нижних дыхательных путей. По другим данным, аденоидит встречается почти у половины (43,8%) дошкольников.

Одна из возможных причин этого — бактериальная обсемененность глоточной миндалины. Микробиологический состав носоглотки достаточно разнообразен. По данным ряда авторов (A. V. Talaat и соавт.; 1989; G. Cantella и соавт., 1989), инфекционный фактор влияет на степень гипертрофии аденоидных вегетаций. Ученые еще не пришли к единому мнению относительно того, какой именно фактор считать ведущим инфекционным агентом. Одни (З. М. Грекова, В. Р. Савин, 1977; И. М. Будник, 1998) полагают, что это стрептококки, другие — что стафилококки, третьи (Ю. А. Лоцманов и др., 1994; А. С.-У. Батчаев, 2002) говорят о сочетании патогенных и непатогенных форм стрептококков и стафилококков. Cantella и соавторы (1989) при микробиологическом исследовании ткани глоточной миндалины выявили 93 вида аэробных и 56 анаэробных микроорганизмов. Вместе с тем, по некоторым данным, различий в показателях обсемененности микробной флорой носоглотки больных и здоровых детей не существует. Есть также данные об отсутствии патогенных микроорганизмов в лимфоидной ткани в условиях острого воспаления. В последние годы появляются сведения о доминирующей роли Haemophilis influenzae, Streptococcus pneumonia, Moraxella catarrhalis в патогенезе гипертрофии и воспалительных изменений глоточной миндалины. Неоднозначно мнение о роли грибковой флоры в патогенезе гипертрофии и воспалении ткани глоточной миндалины.

Клинически аденоидит проявляется частыми насморками или заложенностью носа, кашлем, частыми простудными заболеваниями. При эндоскопическом осмотре определяется скопление патологического отделяемого в задних отделах полости носа и носоглотке. Возможны выделения из полости носа, а чаще — стекание отделяемого по задней стенке глотки (с развитием вторичного фарингита). Характерен кашель по утрам или после дневного сна. В ряде случаев аденоидит сопровождается экссудативным средним отитом (ЭСО) (в том числе и двусторонним). Особенно это актуально для детей дошкольного возраста, которые не жалуются на снижение слуха (а болевой синдром при ЭСО, как правило, не выражен).

Наиболее точной является эндоскопическая диагностика, которая позволяет оценить не только размер, но и расположение лимфоидной ткани в носоглотке, состояние глоточного устья слуховой трубы. На эндоскопической оценке степени перекрытия сошника лимфоидной тканью и основывается классификация степени гипертрофии аденоидных вегетаций:

1-я степень — лимфоидная ткань перекрывает сошник на 1/3;

2-я степень — лимфоидная ткань перекрывает сошник до 2/3;

3-я степень — лимфоидная ткань перекрывает сошник более 2/3.

В план консервативной терапии аденоидитов входит уменьшение явлений воспаления лимфоидной ткани, снижение сенсибилизации и повышение иммунологической реактивности организма.

Начинать консервативное лечение рекомендуется с элиминационной терапии, способствующей очищению полости носа и носоглотки от патологического содержимого. Для этого используются солевые растворы, муколитические препараты (при густом и вязком секрете). После этого применяются антисептические средства и/или препараты для местной антибактериальной терапии.

Антимикробные средства для местного воздействия на слизистые оболочки могут назначаться как часть комбинированного лечения, так и в виде монотерапии. Один из таких препаратов — октенисепт. Октенисепт обладает широким спектром антимикробного действия, эффективен в отношении аэробных-анаэробных и грамположительных/грамотрицательных бактерий, в том числе возбудителей внутрибольничных инфекций; микобактерий туберкулеза, хламидий, микоплазм, грибов рода Candida и дрожжеподобных, простейших, а также вирусов (герпеса, гепатитов В, С и Д; ВИЧ). Действие препарата начинается практически сразу же (через минуту) и длится в течение часа. Токсического действия препарат не оказывает, не всасывается через неповрежденную слизистую оболочку. В разведении 1:5 (1:6) не угнетает функцию мерцательного эпителия верхних дыхательных путей.

Нами была пролечена группа детей (50 человек — 100%) с различными формами аденоидита: острый аденоидит был выявлен у 43 (86%) детей, хронический — у 7 (14%) детей. Среди них было 34 (68%) мальчика и 16 (32%) девочек. Возраст детей колебался от 2 до 12 лет, средний возраст составил 5 лет.

Всем больным проводились:

  • общая оценка состояния больного;
  • ЛОР-осмотр, включая эндоскопию полости носа и носоглотки;
  • объективная оценка состояния слухового анализатора (акустическая импедансометрия);
  • микробиологическое исследование отделяемого лимфоидной ткани носоглотки. У 19 (38%) детей была выявлена условно-патогенная флора, у 31 (62%) — различные патогены, в том числе S. pneumonia, H. influenzea, B. catarrhalis, S. aureus, S. pyogenus и др., как монокультуры или в различных комбинациях.

Препарат октенисепт назначали в разведении 1:5 для промывания носоглотки 2 раза в день по 5–10 мл в каждую ноздрю на процедуру в качестве монотерапии. Анализ результатов применения препарата октенисепт через 1 мес выявил следующее.

Читайте также:
Антибиотик при стоматите у детей: инструкции по применению
Рисунок 1. Динамика балльной оценки симптомов у детей с аденоидитами

До начала лечения все больные или их родители предъявляли жалобы на заложенность носа, наличие выделений (либо из полости носа, либо по задней стенке глотки), кашель, снижение слуха различной степени выраженности. Предлагалось оценить выраженность каждого из симптомов в баллах: 0 — симптом отсутствовал, 3 — симптом был выражен максимально. Из данных, представленных на рисунке 1, можно сделать вывод, что уже к 5–7-му дню использования препарата выраженность симптомов снизилась почти вдвое, к 14-му дню — была небольшой, а к 28-му дню — минимальной. Как видно из рисунка 2, дольше всего детей беспокоило снижение слуха (чаще всего проявляющееся заложенностью ушей, причем непостоянной, и связанной с интенсивным или неправильным отсмаркиванием ребенка), при этом заложенность носа, выделения и кашель почти отсутствовали.

Рисунок 2. Динамика жалоб, предъявляемых больными с аденоидитами (или их родителями) на фоне применения препарата октенисепт

На фоне монотерапии препаратом октенисепт отмечено, что гнойные выделения почти полностью прекращались уже к 5–7-му дню лечения (рис. 3).

Рисунок 3. Динамика отделяемого в носоглотке у детей c аденоидитами на фоне использования препарата октенисепт при эндоскопическом осмотре

Важно изменение степени гипертрофии аденоидных вегетаций (рис. 4). До начала лечения у 32 детей (64%) выявлены аденоиды 2-й степени, у 18 детей (36%) — аденоиды 3-й степени. После курса лечения у 5 детей (10%) аденоиды сократились до 1-й степени, а аденоиды 3-й степени определялись только у 7 детей (14%).

Рисунок 4. Динамика размера аденоидных вегетаций у детей с аденоидитами при эндоскопическом осмотре

На основании полученных данных (результаты клинического осмотра), а также опроса пациентов и их родителей можно сделать следующие выводы:

  • уже к 3–5-му дню использования препарата октенисепт наступает существенное улучшение состояния детей и клинически определяемое улучшение эндоскопической картины носоглотки;
  • препарат хорошо переносится больными.

Все вышеизложенное позволяет рекомендовать препарат октенисепт для использования в качестве монотерапии аденоидитов у детей.

Е. Ю. Радциг, доктор медицинских наук
РГМУ, Москва

Антибиотики при аденоидах: после удаления, при воспалении

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

  • Код по АТХ
  • Показания к применению
  • Форма выпуска
  • Фармакодинамика
  • Фармакокинетика
  • Использование во время беременности
  • Противопоказания
  • Побочные действия
  • Способ применения и дозы
  • Передозировка
  • Взаимодействия с другими препаратами
  • Условия хранения
  • Срок годности
  • Фармакологическая группа
  • Фармакологическое действие
  • Код по МКБ-10

Медикаментозное лечение аденоидов назначают не всегда, а только в тех случаях, когда хирургическая операция по каким-либо причинам противопоказана. В частности, антибиотики при аденоидах используют только при присоединении микробной инфекции в верхних дыхательных путях.

Антибиотики выбираются и назначаются медицинским специалистом, обычно – на основании посева слизи из носоглотки и оценки резистентности бактерий к антибактериальным препаратам.

Лечат ли аденоиды антибиотиками?

Врачи далеко не всегда прописывают антибиотики для лечения аденоидов, так как применение таких препаратов не всегда целесообразно и может негативно сказаться на состоянии пищеварительной и мочевыделительной системы.

Антибиотики могут быть уместны:

  • при присоединении бактериальной инфекции;
  • при высокой вероятности развития осложнений;
  • на подготовительном этапе перед хирургическим вмешательством.

[1], [2], [3], [4], [5]

Код по АТХ

Фармакологическая группа

Фармакологическое действие

Показания к применению антибиотиков при аденоидах

Аденоиды – это небные миндалины, основное назначение которых – фильтрация поступающего воздуха от микробов и вирусов. При частых и сильных вирусных или микробных инфекционных заболеваниях аденоиды могут увеличиваться, или разрастаться.

Зачастую при таком разрастании ЛОР-врач назначает антибиотикотерапию. Делать это уместно лишь при наличии микробной инфекции, которую выявляют методом взятия анализов со слизистой. Если анализы покажут положительный результат, то после этого обязательно сдается анализ на резистентность микробов к медикаментам антибактериального действия. По итогам всех результатов и назначают конкретный антибиотик.

Отсюда можно сделать вывод: антибиотик при воспалении аденоидов может быть назначен лишь после положительного результата анализа на наличие бактерий. Если результат отрицательный, то особого смысла в применении антибиотиков при аденоидах нет.

В некоторых ситуациях применение антибиотиков практикуется на этапе подготовки больного к оперативному вмешательству по поводу удаления аденоидов. Такое назначение уместно в случаях, если у пациента имеются очаги инфекции, которые могут дать осложнения, сопровождающиеся распространением бактерий.

Антибиотик после удаления аденоидов назначают для предупреждения осложнений микробной этиологии. В подобной ситуации медикамент принимается максимально пять-шесть дней.

[6], [7], [8]

Код по МКБ-10

Форма выпуска

Для лечения аденоидов доктор может предложить антибиотики в различных лекарственных формах, даже если активный компонент препарата одинаковый:

  • Лиофилизат – порошок для изготовления жидкости для инъекционного введения. Как правило, выпускается во флаконах и применяется при осложненных и тяжелых инфекционных поражениях, когда нужно за короткое время обеспечить попадание в ткани большой концентрации антибиотика.
  • Таблетки или капсулы – применяются для лечения детей, которые уже могут самостоятельно проглотить препарат.
  • Суспензия для внутреннего употребления – очень удобна для того, чтобы дать маленькому ребенку. Суспензию можно дать с ложечки или смешать с водой или компотом.
  • Детские суппозитории для ректального введения – подходят для лечения, как маленьких детей, так и пациентов постарше. Также могут использоваться в случаях, если пероральный прием медикаментов по каким-либо причинам невозможен.
  • Сироп – эта форма особенно легко воспринимается детьми. Может выпускаться в виде гранул для приготовления сиропа, либо в виде уже готового средства.
Читайте также:
Антибиотики при отите у детей с 2 лет: инструкции по применению

Наружные формы – такие, как мази или кремы, для лечения аденоидов не применяются.

Названия

Если возникает необходимость в назначении антибиотика при аденоидах, то нужно учитывать, какой из препаратов больной использовал для лечения накануне, чтобы избежать развития «привыкания». Чаще всего врач выбирает из следующего списка антибиотиков:

  • Антибиотики пенициллинового ряда – чаще всего являются препаратами выбора при аденоидах, так как считаются наиболее безопасными и эффективными:
  1. Амоксициллин;
  2. Флемоксин Солютаб.
  • Макролидный ряд антибиотиков обладает обширной антибактериальной активностью и может быть назначен при непереносимости пенициллинов:
  1. Азитромицин;
  2. Макропен.
  • Цефалоспориновый ряд антибиотиков – это препарат третьей группы выбора, когда отсутствует возможность лечения пенициллинами и макролидами:
  1. Панцеф (Цефиксим);
  2. Зиннат.

[9], [10], [11]

Антибиотик Флуимуцил для ингаляций

Сразу стоит заметить, что применение паровых ингаляций при аденоидах запрещено. Горячий пар может спровоцировать дальнейшее разрастание тканей, а также привести к появлению гнойных осложнений в области носоглотки.

Среди аптечных препаратов для использования в небулайзере наиболее подходят обычный изотонический раствор натрия хлорида и щелочная минеральная вода. Кроме этого, по рекомендации врача можно применять и антибиотик – например, Флуимуцил ИТ, при значительной воспалительной реакции.

Необходимо уточнить: многие путают схожие по названию аптечные препараты Флуимуцил и Флуимуцил Антибиотик ИТ. По сути, это два совершенно разных медикамента:

  • Флуимуцил – это муколитическое средство, которое не обладает никакой антибактериальной активностью и используется в качестве отхаркивающего средства при кашле;
  • Флуимуцил Антибиотик ИТ – это принципиально другой препарат, который относится к амфениколам – антимикробным средствам системного действия. Именно этот медикамент и может быть назначен для ингаляционного введения при аденоидах. Как правило, его применяют по 125-250 мг до двух раз в сутки (по 1-2 мл раствора на одну процедуру).

Антибиотик Флуимуцил ИТ может назначать лишь врач: самостоятельное применение может быть опасным.

[12], [13]

Фармакодинамика

Фармакологические свойства антибиотиков при аденоидах можно рассмотреть на примере наиболее популярного в данном направлении препарата – Амоксициллина. Этот препарат представляет группу полусинтетических пенициллинов обширного спектра антибактериальной активности, являясь 4-гидроксильным аналогом известного Ампициллина.

Амоксициллин проявляет бактерицидный эффект относительно грамположительных и грамотрицательных аэробов (стафилококков, стрептококков, нейшерии, эшерихии, шигеллы, сальмонеллы, клебсиеллы).

Устойчивыми к препарату считаются бактерии, вырабатывающие пенициллиназу.

Обнаружена перекрестная резистентность между такими антибиотиками, как Амоксициллин и Ампициллин.

Препарат становится более эффективным, если его сочетают с ингибитором β-лактамаз клавулановой кислоты. Такое сочетание приводит к увеличению активности Амоксициллина относительно бактероидов, легионеллы, нокардии, псевдомонады.

[14]

Фармакокинетика

После употребления внутрь Амоксициллин качественно всасывается в пищеварительном тракте, не повреждаясь желудочной кислотой. Предельное содержание в сыворотке обнаруживается спустя 1-2 часа. Если дозу увеличить вдвое, то и концентрация увеличивается тоже вдвое.

Общая всасываемость не зависит от того, имеются ли пищевые массы в желудке.

После инъекционного введения антибиотика в кровотоке обнаруживаются похожие концентрации препарата.

Связь Амоксициллина с плазменными протеинами приближена к 20%.

Антибиотик хорошо распространяется по тканям и жидким средам в организме.

Термин полувыведения может составлять 1-1,5 ч.

Примерно 60% от общей принятой дозы покидает организм в неизменной форме с мочевой жидкостью методом клубочковой фильтрации. Малое количество антибиотика обнаруживается в каловых массах.

[15], [16], [17], [18], [19]

Аденоиды: чем опасны
и как лечить?

Аденоиды преследуют многих детей. По оценкам врачей, они развиваются у
45–71 % детей, подверженных острым респираторным заболеваниям. Проблема массовая, поэтому родителям нужно знать, как с ней бороться 1 .

  • Причины воспаления аденоидов у детей
  • Признаки и симптомы аденоидов у детей
  • Лечение аденоидов у детей
  • Как предотвратить появление аденоидов

Разговор стоит начать с источника проблемы — глоточной или носоглоточной миндалины. Многим знакомо понятие миндалина — скопление лимфоидной ткани, которое защищает организм от неблагоприятных воздействий внешней среды. Миндалины препятствуют распространению бактерий и микробов, попавших в организм из воздуха или вместе с пищей.

Всего у человека насчитывается шесть миндалин, практически каждая имеет тенденцию к воспалению, особенно в детский период жизни. Ангина или острый тонзиллит связаны с воспалением небных миндалин, а воспаление глоточной миндалины, с ее последующим увеличением в размерах, называют аденоидными разрастаниями.

Глоточная миндалина буквально с рождения защищает малыша. При ослабленном иммунитете или большом количестве бактерий, поступающих из внешней среды, лимфоидная ткань миндалины воспаляется, разрастается, образуя аденоиды, которые затрудняют носовое дыхание, постоянно притягивая инфекции в организм 2 .

Аденоиды являются преимущественно детским заболеванием. В школьном или подростковом возрасте они уменьшаются, постепенно атрофируются, а у взрослых людей встречаются крайне редко, в основном, на фоне эндокринных нарушений и частых аллергических реакций 2 .

Причины воспаления аденоидов у детей

Аденоидам наиболее подвержены дети от 3 до 7 лет. Именно на этот возраст приходится адаптация к большим коллективам в детском саду, школе. Основной причиной воспаления глоточной миндалины является недостаточная сформированность ребенка, малая эффективность местного и общего иммунитета. Отсюда произрастает неустойчивость организма к обилию вирусных инфекций, частой простуде, ОРВИ, способствующих разрастанию аденоидов 1 .

Помимо этого, детская носоглотка является домом для целого роя бактерий, всевозможных видов стрептококков, стафилококков 1 . Здоровый иммунитет сдерживает их, поэтому они живут в симбиозе с организмом. Но ослабленный иммунитет позволяет им атаковать глоточную миндалину. Вдобавок иммунитет начинает пропускать бактерии извне.

Дополнительными причинами воспаления являются 2 :

  • Травмы носоглотки
  • Неблагоприятные внешние условия: обилие пыли, плохая экология
  • Ослабленная щитовидная железа
Читайте также:
Какие антибиотики при отите у детей: инструкции по применению

Признаки и симптомы аденоидов у детей

Различают четыре стадии разрастания аденоидов.

Первая стадия связана с увеличением аденоидов до размеров, не превышающих треть пространства сошника – кости, входящей в состав носовой перегородки. Днем никакого дискомфорта не возникает, а ночью, когда ребенок принимает горизонтальное положение, дыхание становится затрудненным 3 .

В самом начале, когда объем лимфоидной ткани еще невелик, отчетливых симптомов нарушения не наблюдается. Родители замечают лишь более продолжительное, чем у сверстников, течение простуды.

При второй стадии (степени развития) появляются отчетливые симптомы болезни: нарушение носового дыхания, насморк с обильными выделениями, раздражение кожи под носом. При тяжелой стадии аденоиды увеличиваются до такого объема, что дышать через нос становится практически невозможно, а кроме носа и глотки, страдают органы слуха 3 .

Третья стадия разрастания характеризуется яркими конкретными симптомами 3 :

  • Ребенок спит, приоткрыв рот
  • Возникает затяжной, даже хронический насморк, тяжело поддающийся лечению
  • Проявляется храп
  • Из-за затрудненного дыхания возникают постоянные проблемы со сном, головные боли, слабость в течение дня
  • Возникает снижение слуха, часто беспокоят отиты
  • Голос изменяется, появляется гнусавость

Четвертая стадия характеризуется серьезными последствиями в виде масштабного разрастания.

Нередко гипертрофия миндалин сопровождается воспалением, которое получило отдельное название – аденоидит. Это острое или хроническое воспаление, которое развивается из-за попадания большого количества микробов, бактерий в носоглотку. Слабая иммунная система не в состоянии с ними бороться, поэтому нередко симптомы нарастают очень быстро 3 :

  • Повышается температура до 39 °C
  • Резко затрудняется дыхание через нос
  • Ухудшается слух, развивается отит
  • Нарастает слабость, общая интоксикация

Аденоидит требует обязательного лечения, так как возможно развитие гайморита, воспаления легких. При правильном лечении симптомы воспаления аденоидов у детей быстро проходят, но ребенка могут дальше беспокоить частые простуды. Дыхание через нос долго не восстанавливается, что провоцирует кислородное голодание головного мозга. Итогом нередко становится плохая успеваемость, замедление в умственном, физическом развитии, социальная отстраненность 2 .

Лечение аденоидов у детей

Активное лечение необходимо начинать при ярких симптомах болезни и наличии острого воспаления.

Так как первые проявления заболевания часто приходятся на ОРВИ, то и лечить нужно, прежде всего, именно ОРВИ. Чем более эффективные меры будут приняты против простуды, тем меньше вероятность разрастания.

При прогрессирующем разрастании лечение заболевания должно быть комплексным 4 :

  • Укрепление иммунитета
  • Промывание носа
  • Использование противовоспалительных и противомикробных спреев и капель
  • Дыхательная гимнастика
  • Санаторное лечение либо климатотерапия

Несмотря на то, что одним из главных симптомов является затрудненное носовое дыхание, использовать сосудосуживающие препараты при лечении заболевания необходимо с осторожностью. Такие спреи неплохо обеспечивают облегчение дыхания, но к ним быстро развивается привыкание и зависимость 4 .

Для профилактики заболеваний верхних дыхательных путей у детей с аденоидами может применяться ИРС ® 19. Этот назальный спрей на основе лизатов бактерий (фрагментов бактериальной клетки) запускает иммунную реакцию на слизистых носоглотки и помогает таким образом бороться с болезнетворными микроорганизмами. Препарат контактирует непосредственно со слизистой оболочкой, где находится очаг инфекции, снижает риск возникновения рецидивов 5,6 .

Иногда для лечения требуется оперативное вмешательство. Операция по удалению аденоидов называется аденотомия, она проводиться как под общим, так и под местным наркозом. Однако даже полное удаление не гарантирует полного излечения от заболевания, так как глоточная миндалина может продолжить разрастаться и после операции 4 .

Для эффективной подготовки к аденотомии, а также для успешного прохождения периода реабилитации также используется ИРС ® 19 5 .

Как предотвратить появление аденоидов

Полностью оградить малыша от разрастания лимфоидной ткани не получится, так как микробы постоянно находятся в окружающем воздухе. Но профилактика аденоидов у детей поможет защитить от дальнейшего развития болезни и осложнений.

Для профилактики необходимо:

  • Своевременно и эффективно лечить ОРВИ;
  • Избегать больших коллективов в период эпидемий;
  • Регулярно посещать педиатра, отоларинголога;
  • Соблюдать режим дня, укреплять иммунитет.

Одним из важнейших этапов лечения является укрепление и стимуляция местного иммунитета. Для этого используют бактериальные иммунокорректоры, такие как спрей ИРС ® 19. Благодаря наличию в составе бактериальных лизатов, ИРС ® 19 стимулирует иммунную систему на самостоятельную борьбу с болезнью. Использование препарата позволяет значительно снизить число ОРВИ в сезоны частых заболеваний 6 . Высокий профиль безопасности позволяет использовать ИРС ® 19 в профилактике аденоидов у детей с трехмесячного возраста 5 .

Качественная профилактика позволяет надолго обеспечить защиту от симптомов болезни. Начальные разрастания, даже если проявляются, не приносят детям никакого серьезного дискомфорта. При правильном подходе и лечении, а также при своевременном обращении к врачу, можно полностью оградить ребенка от проведения болезненного оперативного вмешательства.

Антибиотики для лечения детей

Антибиотик (антибактериальный препарат, противомикробное средство) – это препарат, который эффективен при лечении бактериальных инфекций. Его эффект заключается в непосредственном влиянии на бактерию, он ее убивает. Также его эффект может заключаться в замедлении размножения бактерии, что позволяет иммунитету справиться с ним. Высокая распространенность инфекций, большой выбор антибиотиков для детей, неоправданное назначение данных препаратов при заболеваниях у детей и взрослых привела к угрожающим последствиям для жизни людей – антибиотикоустойчивости. Согласно Евразийским рекомендациям , в ЕС 25000 смертей ежегодно связаны именно с антибиотикоустойчивостью. На данный момент противомикробные средства являются невосполнимым ресурсом человечества. Устойчивость к антибактериальным средствам можно рассматривать как угрозу национальной безопасности.

Прежде, чем перейти к выбору детского антибиотика, рассмотрению дозировки, длительности применения, необходимо разобрать и объяснить основные моменты в формировании устойчивости к антибактериальным средствам. Лишь после этого можно адекватно судить о выборе и подходу к назначению данных лекарственных средств.

Антибиотикорезистентность

Антибиотикорезистентность – это термин, обозначающий устойчивость к антибиотикам. Кто виноват в этом? Основной причиной является избыточное и бесконтрольное применение противомикробных средств. Это касается не только медицины.

Читайте также:
Антибиотик для детей от ангины: инструкции по применению

Назначение антибиотиков всегда должно быть оправданным.

Причины

  • Применение в медицине. Неоправданное назначение на амбулаторном этапе, в стационаре, самолечение (безрецептурный отпуск). Основной акцент уделяется противодействию неоправданного назначения антибиотиков в первичном звене (на амбулаторном этапе). Для этого специально разрабатываются и внедряются в практическое здравоохранение клинические рекомендации и алгоритмы по назначению антибиотиков детям. Также через средства массовой информации проводятся разъяснения населению о необходимости разумного применения антимикробных средств и опасности их самостоятельного применения.
  • Применение антибиотиков в ветеринарии.
  • Применение в агроиндустрии.

Основные правила правильного применения антибактериальных препаратов

  1. Противомикробное средство принимается только при наличии бактериальной инфекции, которая предполагается или доказана документировано.
  2. Во время применения лекарственного средства необходимо придерживаться оптимального режима. Первое – это правильный выбор лекарства. В остальном необходимо соблюдать адекватную дозу и длительность применения.
  3. При выборе лекарственного средства необходимо учитывать региональную ситуацию по устойчивости к антибиотикам наиболее распространенных возбудителей и учитывать вероятность инфицирования больного данными бактериями.
  4. Не применять антибиотики низкого качества и с недоказанной эффективностью.
  5. Не использовать антибиотики с целью профилактики.
  6. Эффект от применения антибактериального средства оценивают через 48-72 часа после начала лечения.
  7. Объяснить вред несоблюдения режима применения лекарственного средства, а также пояснить опасность самолечения.
  8. Способствовать правильному применению лекарственного средства со стороны больного.
  9. В каждом случае необходимо использовать методы, позволяющие установить причину инфекции.
  10. При назначении антибактериального препарата врачам необходимо придерживаться рекомендациям, основанным на доказательной медицине.

Показания к назначению антибиотиков

Довольно распространенной ошибкой является использование антибиотиков при заболеваниях, которые развиваются вследствие не бактериальной инфекции.

Не следует использовать антибиотики при вирусных инфекциях.

Среди таких заболеваний:

  • Острый фарингит.
  • Острый ларинготрахеит.
  • Ринит.
  • ОРВИ, только.
  • Острый бронхит. Допустимо использование антибиотиков при развитии сужения бронхов, а также при длительности лихорадки более 5 дней.

В данных случаях назначение антибиотиков не оправдано, так как причиной, приведшей к данным заболеваниям, зачастую являются вирусы.

Существуют и спорные моменты, когда к развитию заболевания могут приводить как вирусы, так и бактерии. К таким заболеваниям относятся:

  • Острый риносинусит.
  • Острый средний отит.
  • Острый тонзиллит.

В таких случаях антибиотик назначается исключительно после обследования и наблюдения врачом за пациентом.

При вирусных инфекциях (фарингит, ринит, ларингит, трахеит) эффективность антибиотиков равна эффекту плацебо. Важно помнить, что назначение антибактериальных средств не предотвращает развитие бактериальной суперинфекции (то есть присоединения бактериальной инфекции к уже имеющейся вирусной). Эффективных средств против ОРВИ нет. Применение распространенных в аптечных сетях противовирусных иммуностимулирующих средств зачастую не несет в себе никакого эффекта. В данном случае противовирусное средство можно рассматривать как аскорбиновую кислоту или чеснок. В таких случаях назначается адекватное патогенетическое и симптоматическое лечение, которое позволяет устранить и ликвидировать симптомы ОРВИ. Используются: парацетамол, ибупрофен, муколитики (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин), сосудосуживающие капли в нос при насморке, назальный кортикостероид при риносинусите. Если же имеет место заболевания с вирусной или бактериальной причиной (тонзиллит, синусит, средний отит), то в таком случае рекомендуется отсроченная на 2-3 дня антибактериальная терапия. Отсроченная тактика назначения антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей позволила снизить частоту назначений антибиотиков на 40%.

Данные утверждения несут за собой доказательный характер и более подробно описаны в учебном пособии «Рациональное применение антимикробных средств в амбулаторной практике врачей», написанное по основам и доказательной базе Евразийских рекомендаций 2016 года.

Основные виды антибиотиков и их распространенные представители на рынке

Ниже рассмотрим наиболее популярные и часто использующиеся группы антибактериальных средств:

  • Бета-лактамы . Среди них выделяют пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы. Среди пенициллинов стоит выделить: амоксициллин, ампициллин, тикарциллин, карбенициллин, мезлоциллин, мециллам. Наиболее популярными цефалоспоринами являются: цефазолин, цефалексин, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефепим, цефтобипрол. Карбапенемы используются гораздо реже. Можно выделить меропенем.
  • Макролиды . К макролидам относятся: кларитромицин, азитромицин (сумамед), джозамицин.
  • Тетрациклины . Наиболее распространенные: тетрациклин, доксициклин, окситетрациклин.
  • Аминогликозиды . Популярные из них: гентамицин, амикацин, изепамицин.
  • Левомицетины . Торговые наименования: левомицетин, хлоромицетин.
  • Гликопептидные антибиотики . Наиболее часто используют: ванкомицин, блеомицин.
  • Линкозамиды . В медицине используются: линкомицин, клиндамицин.
  • Фторхинолоны . Среди них чаще всего используют: ципрофлоксацин, левофлоксацин, гемифлоксацин. Являются антибиотиком для детей широкого спектра действия. Данные антибиотики не противопоказанные в детской практике, но их применение у ребенка резко ограничено.

Важно помнить, что указанные препараты имеют свои показания и противопоказания, а также применяются против определенных инфекций.

Указанные препараты имеют свои показания и противопоказания, обладают узким или широким спектром активности в отношении бактерий. Некоторые из перечисленных препаратов могут использоваться детям до года. Детские антибиотики существуют в таблетках, в суспензии, в ампулах для внутривенного и внутримышечного введения. Расчет дозы, разведение антибиотиков и введение необходимой дозы ребенку должно производиться медицинским персоналом во избежание нежелательных, побочных реакций, а также осложнений во время выполнения инъекций. Они должны назначаться исключительно врачом.

Длительность применения антибактериальных средств

Родители часто задают вопросы: «Сколько дней ставят антибиотик детям? Какой лучший антибиотик для детей? Что давать ребенку при приеме антибиотиков?». В большинстве случаев достаточно 5-7 дней применения. Существуют исключения, при которых длительность применения может возрастать до 10 – 28 дней. На второй вопрос однозначно ответить нельзя. У каждого лекарственного средства существуют свои показания и противопоказания, поэтому использование того или иного препарата зависит от ситуации (возраста, диагноза, сопутствующей патологии и др.). На третий вопрос многие доктора ответят одинаково: « Пробиотики». Пробиотик позволит восстановить нормальную микрофлору кишечника, которая подверглась влиянию антибактериального средства. Как правило, они назначаются курсом от 2 недель до 1 месяца.

Вы всегда можете проконсультироваться с врачом, если вас интересуют какие-либо вопросы касательно лечения.

Согласно Евразийским рекомендациям, с целью преодоления антибиотикоустойчивости эксперты подчеркивают необходимость обращать внимание пациентов на строгое соблюдение режима применения лекарственного средства. Необходимо использовать оптимальные лекарственные формы антибиотиков с высокой биодоступностью, в частности, диспергируемые таблетки Солютаб, что согласуется с современной позицией ВОЗ и UNICEF . Преимущества диспергируемых таблеток Солютаб:

  • Полностью всасываются в кишечнике. Вследствие этого эффект равен внутривенному эффекту.
  • Создают высокую концентрацию в очаге инфекции.
  • Лучшая переносимость.
  • Хорошие органолептические свойства.
  • Возможность растворять таблетки, что позволяет использовать данную лекарственную форму у детей.
  • Для проглатывания требуется минимальное количество жидкости.
  • Имеют преимущество перед суспензией – исключаются ошибки в приготовлении.
Читайте также:
Антибиотики при кашле у детей без температуры: инструкции по применению

Диспергируемые таблетки, рекомендуемые ВОЗ и UNICEF:

  • Флемоксин Солютаб
  • Флемоклав Солютаб
  • Супракс Солютаб
  • Вильпрофен Солютаб
  • Юнидокс Солютаб

Родителям детей стоит помнить, что незавершенный курс предписанного лечения антибиотиком приводит к формированию устойчивости бактерий и длительного нахождения микроба в организме.

Осложнения применения антибиотиков

Во время применения антибиотиков существует риск развития нежелательных реакций. К таким осложнениям относятся:

  • Гепатотоксичность – повреждение печени. Чаще всего отмечается при приеме моксифлоксацина, макролидов, клавуланата.
  • Кардиотоксичность – повреждение сердца. Такая реакция может отмечаться при применении фторхинолонов, азитромицина, кларитромицина.
  • Нейротоксичность – повреждение нервной системы. Отмечается у фторхинолонов.
  • Аллергия . Характерна для пенициллинов, цефалоспоринов.

По факту, чем шире спектр противомикробной активности, тем выше риск развития нежелательных реакций .

Выбор антибиотика у ребенка

Ранее мы рассмотрели основные заболевания верхних и нижних дыхательных путей, при которых могут применяться противомикробные средства. Сейчас разберем основные препараты, которые могут использоваться при той или иной патологии, а также укажем необходимую дозировку лекарственного средства.

Не принимайте антибиотики без назначения врача.

Не используйте препараты самостоятельно! Препараты и дозировки приведены ниже исключительно в ознакомительных целях и не эквивалентны лечению, назначаемому врачом.

Острый средний отит

Препаратом выбора является амоксициллин 40-90 мг/кг/сут в 3 приема. Длительность терапии 10 дней, у детей 5 лет. Препаратом второй линии является амоксициллин/клавуланат. Препаратом третьей линией является джозамицин.

Острый риносинусит

Аналогично применению антибактериальных средств при остром среднем отите.

Острый тонзиллит

Препаратом выбора является амоксициллин 45-60 мг/кг в 3 приема, Феноксиметилпенициллин вн 25-50 мг/кг 3-4 раза в сутки. Препаратом второй линии является цефиксим. Препаратом третьей линией является джозамицин. Длительность терапии 10 дней.

Внебольничная пневмония

Терапия выбора – амоксициллин вн 45-90 мг/кг/сут в 3 приема. Препаратом второй линии является амоксициллин/клавуланат, цефуроксим в/м, цефтриаксон в/м. Препаратом третьей линией является джозамицин 40-50 мг/кг/сут в 2 приема.

Антибиотики являются незаменимыми препаратами в борьбе с бактериальной инфекцией. Назначение данных лекарственных средств должно производиться исключительно по медицинским показаниям. Очень важно придерживаться предписанному режиму применения антибактериального средства. Не занимайтесь самолечением. При возникновении признаков инфекции обращайтесь к педиатру, который поможет установить диагноз, причину заболевания, а также назначить адекватное лечение.

Антибиотики при аденоидах у детей: инструкции по применению

  • Издательство «Медиа Сфера»
  • Журналы
  • Подписка
  • Книги
  • Об издательстве
  • Рекламодателям
  • Доставка / Оплата
  • Контакты

Кафедра детской оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования

Кафедра детской оториноларингологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», Москва, Россия, 123242

Возможности рациональной фармакотерапии аденоидита у детей

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2016;81(5): 73-76

Карпова Е. П., Харина Д. В. Возможности рациональной фармакотерапии аденоидита у детей. Вестник оториноларингологии. 2016;81(5):73-76.
Karpova E P, Kharina D V. The possibilities for the rational pharmacotherapy of adenoiditis in the children. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2016;81(5):73-76.
https://doi.org/10.17116/otorino201681573-76

Кафедра детской оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования

Согласно данным литературы, основной причиной развития воспалительной патологии носоглотки у детей является вирусная инфекция. По МКБ-10 на сегодняшний день острый и хронический аденоидит не выделены в отдельную нозологическую форму. Острый аденоидит обычно проходит по шифру острого назофарингита (J02) или ОРВИ (J06.9), а хронический аденоидит — по другим хроническим болезням миндалин и аденоидов (J 35.8). Реактивные изменения глоточной миндалины начинаются на 3—5-й день от начала ОРВИ, продолжаются и постепенно исчезают в течение 2—3 нед. Фактически в большинстве случаев острый аденоидит является физиологической реакцией глоточной миндалины как органа регионарного мукозального иммунитета, на антигенную стимуляцию. Не существует единого мнения о длительности воспалительного процесса, при котором данные изменения можно считать хроническими. В отсутствии сопряженных осложнений и значимого влияния на качество жизни ребенка это состояние не является патологией. На практике таким детям чаще всего назначают ирригационную терапию. Учитывая, что во всем мире оториноларингологи не рассматривают хронический аденоидит как отдельную нозологическую форму, а выделяют лишь гипертрофию аденоидных вегетаций или, при наличии воспалительных изменений в носоглотке, хронический риносинусит, то корректно говорить о хроническом аденоидите при сохранении клинических проявлений заболевания более 12 нед. По преобладающему этиологическому компоненту условно можно выделить вирусный, бактериальный или аллергический аденоидит. Определить, какой именно этиологический фактор превалирует на практике, трудно. Все вышесказанное ставит множество вопросов о необходимости назначения как системной, так и топической антибактериальной терапии.

Кафедра детской оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования

Кафедра детской оториноларингологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», Москва, Россия, 123242

По данным отечественных авторов, доля детей с аденоидитом составляет от 3 до 50% детской популяции, и до 70% — в группе часто болеющих детей [1—3].

В современном позиционном документе EPOS 2012 подчеркивается необходимость изучения в контексте клинических исследований дифференциально диагностических критериев для определения хронического аденоидита и хронического риносинусита у детей с хроническими назальными симптомами [4].

Хронический аденоидит нужно рассматривать как хроническое полиэтиологическое заболевание с преобладающей симптоматикой постназального синдрома (рost-nasal drip), в основе которого лежат воспалительные изменения в глоточной миндалине (2, 5, 24). При этом нет единого мнения о длительности воспалительного процесса, при котором данные изменения можно считать хроническими.

Читайте также:
Антибиотик для детей при кашле и насморке суспензия: инструкции по применению

Основной причиной воспалительного процесса в глоточной миндалине является воздействие вирусных и бактериальныхвозбудителей [5].

Важным вопросом остается вид ведущего бактериального патогена, способствующего переходу процесса в хроническую форму. По мнению одних исследователей, ведущим в развитии хронического воспаления в носоглотке считают Streptococcus pneumoniae [6, 7]. Согласно другой точке зрения, главенствующими бактериальными патогенами являются представители грамотрицательной флоры — Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Так, по данным I. Brook и соавт. (2001), c поверхности глоточной миндалины наиболее часто получали Haemophilusinfluenzae (64,4%), Moraxella catarrhalis (35,6%) [8]. В другом исследовании гемофильная палочка обнаружена в 66,7% случаев [9]. Наибольшее число исследований указывает на ведущую роль Staphylococcus aureus в развитии хронического аденоидита у детей. По данным C. Lin и соавт. [10], Staphylococcusaureus был наиболее часто выделяемым патогеном (21,2%) из носоглотки детей с хроническим аденоидитом. По другим данным, частота выделения Staphylococcusaureus составила 23% [11]. Согласно данным отечественных исследований, частота выделения S. aureus с поверхности глоточной миндалины составляет 32%, из ткани — 45%[6].

По нашим данным, основным бактериальным патогенном при хроническом аденоидите является золотистый стафилококк, выделяемый с поверхности глоточной миндалины почти у 50% детей. В группе детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью частота высеваемости Staphylococcusaureus с поверхности глоточной миндалины находится на уровне 70—75% [12]. Регулярный заброс кислого химуса в носоглотку при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни приводит к нарушению местного иммунитета, мукоцилиарной системы, что создает благоприятные условия для роста патогенной бактериальной микрофлоры.

Важным моментом является то, что большая часть бактерий в носоглотке при хроническом аденоидите находится в форме бактериальных биопленок. Так, по данным J. Coticchia и соавт. [13], у пациентов с хроническим аденоидитом биопленки были обнаружены в 94,9% случаев, а в образцах ткани глоточной миндалины, удаленной у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна без клинических признаков воспаления — только в 1,9%. Способность бактериальных патогенов к образованию биопленок во многом обусловливает неэффективность антибактериальной терапии при аденоидите.

Согласно последним данным, роль грибковой микрофлоры в развитии хронической патологии носоглотки не подтверждена [5, 14]. В отечественной литературе есть единичные работы, говорящие о роли микотической инфекции в развитии хронического аденоидита. По данным А.И. Мачулина [15], в 33,3% случаев у детей с хроническим аденоидитом выявляется грибково-бактериальная ассоциация. Убедительных данных о значимой роли атипичных возбудителей (Chlamydophilapneumoniae, Mycoplasmapneumoniae) в развитии хронического аденоидита на сегодняшний день нет [4, 5, 14]. Мнения исследователей по этому вопросу достаточно противоречивы. Например, в работе G. Piacentini и соавт. [16] при исследовании 55 образцов ткани глоточной и небных миндалин Mycoplasmapneumoniae обнаружены в 10,9% случаев; Chlamydophilapneumoniae — 18,2% [16]. А в исследовании L. Drago ии соавт. [17] в 44 образцах ткани аденоидов Chlamydophila pneumoniae обнаружены только в 4,8% случаев, а Mycoplasmapneumoniae не обнаружены вовсе.

Вопрос консервативного лечения аденоидита достаточно сложен, ибо нет каких-либо стандартов в лечении данной патологии. Лечение аденоидита, как и лечение любого заболевания, должно быть комплексным с учетом этиологии и патогенеза воспалительного процесса [5, 18]. Основным направлением современной фармакотерапии патологии носа, околоносовых пазух, носоглотки, полости уха, глотки, гортани считается противовоспалительная терапия. Наиболее сильными из существующих средств с противовоспалительным эффектом являются топические глюкокортикостероидные препараты. Однако, несмотря на значительный клинический опыт применения топических глюкокорстикостероидов в лечении не только аллергической, но и неаллергической воспалительной патологии носа и околоносовых пазух у детей и взрослых, нет официально зарегистрированных показаний к их применению при патологии носоглотки у детей, и лечащий врач не имеет право их назначать при лечении аденоидита.

С учетом знаний о роли инфекционных факторов в развитии острого аденоидита целесообразно рассмотреть вопрос об актуальности применения этиотропной (противовирусной и антибактериальной). Учитывая главенствующую роль вирусов в развитии аденоидита, логичным решением этого вопроса было бы активное использование противовирусных препаратов. Однако существующие результаты рандомизированных клинических исследований применения противовирусных препаратов в лечении ОРВИ показывают чаще результат, сопоставимый с плацебо [20].

Известно, что носоглотка ребенка имеет постоянную сложнейшую по составу микробиоту с преобладанием при хроническом аденоидите бактериальных патогенов в форме бактериальных биопленок. Несмотря на это, считается, что клинические проявления при обострении хронического процесса обусловлены увеличением количества планктонных форм бактерий [8, 21, 22]. Подавление жизнедеятельности планктонных форм бактерий путем применения антимикробных препаратов ускоряет купирование обострения хронического воспалительного процесса [4, 22]. Однако при неосложненной форме аденоидита назначение системных антибактериальных препаратов считается нецелесообразным. При этом вопрос о применении топических антибактериальных препаратов остается открытым [18, 23, 24].

Среди трех назальных спреев растворов антибиотиков, представленных на российском рынке, два содержат в качестве основного действующего вещества аминогликозиды, обладающие широким антибактериальным действием. Так, назальный спрей монокомпонентного раствора фрамицетина Изофра, обладает высокой активностью против основных бактерий, способствующих переходу процесса в хроническую форму. При этом раствор фрамицетина имеет высокий профиль безопасности применения, обусловленный крайне низкой системной биодоступностью и является единственным в России назальным спреем раствора антибиотика, разрешенным к применению с первых дней жизни ребенка [25]. Не менее ценен другой назальный спрей аминогликозидного антибиотика — комплексный препарат раствора неомицина, полимиксина B, дексаметазона и фенилэфрина «Полидекса с фенилэфрином». Для пациентов с аденоидитом уникальность данного препарата заключается в комбинации антибактериального компонента (неомицин + полимиксин B) и дексаметазона — глюкокортикостероида, обусловливающего сильнейший противовоспалительный эффект препарата. Наличие в составе деконгестанта фенилэфрина позволяет использовать данный препарат даже в качестве монотерапии. Важнейшим моментом является и тот факт, что «Полидекса с фенилэфрином» является единственным в России назальным спреем, содержащим глюкокортикостероидный компонент, у которого в официальных показаниях упоминается патология носоглотки. Однако практикующим врачам необходимо помнить о высоком уровне системной биодоступности дексаметазона, что ограничивает длительность применения данного препарата (не более 7—10 дней) и имеет определенные возрастные ограничения (не применять у детей младше 2,5 лет) [26].

Читайте также:
Антибиотик ребенку 4 года при ангине: инструкции по применению

Таким образом, проблема аденоидита у детей является одним из самых актуальных вопросов современной оториноларингологии и педиатрии, и требует дальнейшего изучения с целью определения единой клинически обоснованной тактики лечения. Вопрос о роли антибактериальных препаратов, как топических, так и системных, при аденоидите у детей также требует дальнейших клинических исследований для выработки единых общепринятых стандартов с указанием показаний к применению.

На нашей кафедре было проведено открытое несравнительное клиническое исследование с применением препарата Изофра («Laboratoires Bouchara-Recordati», Франция).

Цель исследования— повышение клинической эффективности лечения аденоидита у детей.

Для достижения этой цели решались следующие задачи:

1. Анализ динамики клинических проявлений хронического аденоидита на фоне применения препарата Изофра.

2. Анализ частоты нежелательных явлений (аллергических реакций), связанных с применением препарата Изофра.

Пациенты и методы

В исследование было включено 50 пациентов с синдромом пост-назального затека (кашель, заложенность носа, выделения из носа) и эндоскопическими признаками воспаления ткани глоточной миндалины, наличием слизисто-гнойного отделяемого в носоглотке. Наряду с традиционной ирригационно-элиминационной терапией (изотонический раствор стерильной морской воды в форме мелкодисперсного аэрозоля интраназально) с последующим туалетом полости носа, всем обследованным ежедневно применяли препарат Изофра — 3 раза в день по 1 впрыскиванию в каждую половину носа в течение 7 дней.

В исследование не включали пациентов, у которых были клинически подтвержденные первичный и вторичный иммунодефициты, онкологические заболевания; состояния, требующие проведения системной антибактериальной терапии. Также критерием исключения служило выраженное искривление перегородки носа и патология носовых раковин, сопровождающиеся стойким затруднением носового дыхания, а также наличие у ребенка состояний, перечисленных в разделе «противопоказания» в инструкции по применению препарата Изофра.

Контрольный осмотр пациентов проводили на 5-й (±1), 7-й (±1) и 21-й (±2) день от начала лечения. Субъективная оценка симптомов пациентами по 10-балльной ВАШ проводилась врачом при контрольных осмотрах. Анализ побочных эффектов, связанных с применением препарата Изофра, проводили ретроспективно при контрольном осмотре.

Эффективность лечения определяли по динамике выраженности симптомов заболевания (заложенность носа, выделения из носа, кашель) с помощью 10-балльной визуально-аналоговой шкалы и оценки родителями состояния ребенка в процессе лечения.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы Statistica v.6.0. Для сравнения количественных признаков использовали t-критерий Стьюдента, для сравнения качественных признаков — c 2 Пирсона. Разницу считали статистически достоверной при p

Особенности антибактериальной терапии острого риносинусита у детей с хроническим аденоидитом

Е.П. Карпова, Д.А. Тулупов
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

В педиатрии 28-30% среди всех заболеваний верхнего отдела дыхательных путей приходится на заболевания полости носа и околоносовых пазух. 50% детей с острыми риносинуситами (ОРС) продолжают страдать этой болезнью и во взрослом возрасте [1]. ОРС является наиболее частым осложнением ОРВИ во всех возрастных группах, развиваясь в 0,5-10% случаев [2].

Развитию вирусной инфекции способствует множество факторов: общее и местное переохлаждение, климатические условия, резкие перепады температуры и влажности окружающей среды, характер питания, переутомления, стрессовые ситуации, щелочной характер рН носового секрета, гипогаммаглобулинемия, дефицит сывороточного IgG и sIgA и др. Как только вирус проник в эпителиальную клетку и начинается его репликация, формируется воспалительный и иммунный ответ организма. Основные его проявления: вазодила тация, повышение сосудистой проницаемости, клеточная инфильтрация, продукция различных медиаторов воспаления. Кроме того, усиливается выделение слизи из серозных и слизистых желез, раздражаются чувствительные нервные рецепторы в эпителиальном и субэпителиальном слоях. Наблюдаются грубые морфологические изменения в эпителиальном слое, проявляющиеся деск вамацией эпителиальных клеток, ультраструк турными изменениями поверхности реснитчатых клеток и самих ресничек. Уже через несколько часов после начала острого ринита отмечается прекращение цилиарной активности мерцательного эпителия. Десквамация эпителиальных клеток на отдельных участках эпителиального пласта вплоть до обнажения базальной мембраны ведет к транссудации тканевой жидкости через поврежденные участки эпителия. Наблюдаемые изменения в эпителиальном слое при остром воспалении, ведущие к нарушению первого защитного барьера слизистой оболочки, создают тем самым благоприятные условия для присоединения микробной флоры и развитию бактериального риносинусита. Некоторые бактерии, в свою очередь, также продуцируют цилиоингибирующие факторы, которые угнетают цилиарную активность, задерживая удаление секрета с поверхности слизистой оболочки.

Многочисленные бактериальные продукты могут повреждать нормальные реснитчатые клетки и способствовать адгезии микроорганизмов к слизистой оболочке. Вследствие повреждения эпителия и клеточной десквамации, вызванной бактериальными, механическими, химическими и другими воспалительными факторами, происходит инвазия микроорганизмов в слизистую оболочку и начинается второй этап воспаления, проявляющийся местной и общей воспалительной реакцией. Одним из ранних изменений, возникающих в ответ на повреждение, является сосудистая реакция, характеризующая начало воспалительного процесса. Реакция микрососудистого русла возникает одновременно с повреждением. Преобладающей реакцией микрососудистого русла является вазодилатация.

При гипертрофии глоточной миндалины (аденоиды) и ее воспалении (аденоидит) создающееся в области хоан препятствие воздушному потоку приводит к затруднению носового дыхания (назофарингеальная обструкция), угнетению транспортной функции мерцательного эпителия, застою секрета в полости носа, вазодилатации и увеличению размеров носовых раковин, а также к активизации сапрофитной микрофлоры. При возникновении гиповентиляции и цилиарной дисфункции персис тирующая на поверхности глоточной миндалины условно-патогенная микрофлора быстро колонизирует задние отделы полости носа, резко увеличивая степень обсеменения полости носа, провоцируя поддержание или возникновение воспалительного процесса полости носа. В свою очередь, длительно текущий и нелеченый воспалительный процесс в полости носа и околоносовых пазухах может осложниться аденоидитом.

Читайте также:
Антибиотики при ветрянке у детей: инструкции по применению

Учитывая этиологию и патогенез, основными направлениями в лечении ОРС у детей являются следующие:

  • эрадикация патогенной микрофлоры;
  • восстановление нормальной аэрации около носовых пазух;
  • восстановление мукоцилиарного клиренса.

    Основными методами эрадикации патогенной микрофлоры являются следующие:

  • ирригационная терапия — орошение полости носа и носоглотки стерильными соляными растворами;
  • антибактериальная терапия (системная или топическая).

    Последние исследования в Европе и Северной Америке показали, что лечение и дальнейшая профилактика любого хронического воспалительного процесса носа и носоглотки должны начинаться с приучения ребенка и его родителей к ежедневным гигиеническим процедурам полости носа и носоглотки, в основе которых лежит интраназальная ирригация изотонического соляного раствора, проводимая как минимум 2-3 раза в сутки с последующим тщательным туалетом полости носа. Ирригационная терапия позволяет удалять большую часть вирусов, бактерий, аллергенов и других микрочастиц с поверхности слизистой оболочки полости носа и носоглотки, устраняя тем самым причину воспалительного процесса. При остром заболевании или обострении хронического процесса частота промываний носа должна быть увеличена до 5-6 раз в сутки [3, 4]. Особое внимание уделяется методу доставки препарата в полость носа: с целью профилактики лучше использовать системы мелкодисперсного распыления; для купирования острого процесса в полости носа или носоглотке, сопровождающегося скоплением вязкого или гнойного секрета, — системы с более сильным напором струи раствора. Однако надо помнить, что чрезмерное повышение давления в носоглотке может привести к забросу вводимого раствора и секрета в слуховую трубу или полость среднего уха. В большинстве случаев основой для препаратов ирригационной терапии служит изотонический (физиологический) раствор. При течении выраженного гнойного процесса в полости носа или носоглотке целесообразно применение коротким курсом (3-5 дней) гипертонического (3,8%) раствора NaCl. Применение гипотонических растворов крайне нежелательно по причине резкого угнетения цилиарной активности [5].

    При гнойных формах риносинуситов всегда целесообразно рассмотреть вопрос о применении антибактериальных препаратов. В педиатрической практике предпочтение отдается антибактериальным препаратам для местного применения.

    Показанием к проведению системной антибактериальной терапии являются следующие:

  • стойкое повышение температуры тела без тенденции к снижению более 5 дней от начала заболевания на фоне течения гнойного риносинусита;
  • осложненные формы риносинуситов (острые средние отиты, риноорбитальные и внутричерепные осложнения и др.).

    При назначении системного антибиотика препаратом выбора является амоксициллин или его комбинация с ингибиторами β-лактамаз, а также цефалоспорины II поколения. К препаратам резерва относятся азитромицин, кларитромицин или цефалоспорины III поколения.

    В остальных случаях препаратами выбора являются топические антибактериальные препараты. Существует ряд требований, которым должен соответствовать топический антибактериальный препарат для интраназального применения:

  • широкий спектр действия на патогенную бактериальную флору;
  • низкая токсичность препарата;
  • отсутствие угнетения мукоцилиарного клиренса;
  • оптимальная форма доставки (дозированный спрей);
  • хорошие аппликативные свойства на слизистой оболочке полости носа;
  • возможность применения у детей раннего возраста.

    К сожалению, на сегодняшний день на российском фармрынке имеется весьма скудный выбор антибактериальных препаратов для местного применения и большинство из них не соответствуют некоторым вышеперечисленным предъявляемым требованиям.

    Спорным остается вопрос о назначении антисептических препаратов при ОРС по причине отсутствия доказательной базы их эффективности и безопасности применения в детской оториноларингологии.

    Восстановление нормальной аэрации околоно совых пазух достигается путем удаления секрета из полости носа и носоглотки, устранения отека слизистой оболочки полости носа и носоглотки. Для эффективного туалета полости носа в амбулаторных условиях применяются препараты ирригационной терапии, о которых было сказано выше. Устранение отека слизистой оболочки полости носа чаще всего осуществляется путем применения деконгестантов. В современной педиатрической практике предпочтение отдается топическим препаратам (системные адреномиметики противопоказаны детям до 12 лет) — ксилометазолину и окси метазолину, применение которых дает длительный и выраженный сосудосуживающий эффект. Так, на основании данных передней активной ринома нометрии было установлено, что интраназальное применение ксилометазолина у людей с ОРС дает увеличение суммарного объемного воздушного потока (СОП), проходящего через полость носа, на 33%, тогда как после местного применения препарата фенилэфрина — только 17% [6]. Однако есть и отрицательные моменты, связанные с применением деконгестантов:

  • цилиотоксичность — выраженное угнетение цилиарной активности реснитчатого эпителия полости носа за счет содержания в топических декон гестантах консервантов-антисептиков (бензалко ния хлорид, моногидратлимонной кислоты и др.);
  • резорбтивное действие — у детей препараты нередко вызываю выраженную брадиаритмию, что наиболее выражено у препаратов нафазолина и тетризолина, а наименьшей токсичностью обладает фенилэфрин;
  • развитие тахифилаксии при длительном применении (особенно у детей с аллергическим ринитом).

    Также стоит отметить низкую эффективность применения деконгестантов у детей с ОРС, ассоциированными с аденоидитами на фоне выраженной гипертрофии аденоидных вегетаций. Это связано с небольшим количеством адренорецепторов на поверхности слизистой оболочки глоточной миндалины и их отсутствием в ткани самой миндалины. Альтернативой в данном случае являются препараты фитониринга и гомеопатические препараты, обладающие комплексным (противовоспалительным, антиоксидантным, иммуномодулирующим, секре толитическим) действием на слизистую оболочку полости носа, околоносовых пазух и носоглотки. Выраженным противовоспалительным действием на слизистую оболочку полости носа и носоглотки обладает препарат Эреспал (фенспирид гидрохлорид). У фенспирида гидрохлорида имеется комплексное противовоспалительное действие благодаря воздействию на метаболизм арахидоновой кислоты и уменьшению образования лейкотриенов и проста гландинов; уменьшению синтеза фактора некроза опухоли а и свободных радикалов; антагонистической активности к Н1-гистаминовым рецепторам и а1-адренорецепторам [7, 8]. Фенспирид гидрохлорид оказывает положительное воздействие при терапии острых и хронических воспалительных заболеваний респираторного тракта, что подтверждено результатами многочисленных международных исследований и широким российским опытом применения препарата [9-11].

    Одним из ключевых условий достижения стабильного положительного результата в терапии ОРС является активация и поддержание работы мукоцилиарного транспорта. С этой целью в схему лечения ОРС обязательно должны быть включены мукоактивные препараты. В современной отори ноларингологической практике предпочтение отдается препаратам карбоцистеина и амброксола. Препараты ацитилцистеина применяются преимущественно в формах для местного применения с целью минимизации риска развития побочных явлений (бронхоспазма, нарушения синтеза sIgA, нарушения всасывания некоторых антибактериальных препаратов). Выраженным секретолити ческим действием обладают некоторые препараты фи то ни ринга и комплексные гомеопатические препараты.

    Читайте также:
    Антибиотик ребенку 4 года при ангине: инструкции по применению

    Таким образом, современный подход к терапии ОРС у детей с хроническими аденоидитами требует лечения, учитывающего все звенья патогенеза данной патологии. С целью повышения комплаентности предпочтение отдается препаратам, обладающим комплексным действием. Одним из таких препаратов на российском фармакологическом рынке является Биопарокс (Сервье, Франция). Биопарокс представляет собой экстракт из мицелия гриба рода Fusarium lateritium. Его активность распространяется на большинство микроорганизмов, ответственных за развитие инфекции и суперинфекции дыхательных путей, включая Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Moraxella catarrhalis. Биопарокс также обладает антиадгезивной активностью по отношению к Haemophilus influenzae [12]. Препятствуя распространению и размножению бактерий, обусловливающих повреждение слизистой оболочки, Биопарокс участвует в снижении местной воспалительной реакции, редуцируя симптоматику риносинусита. Следует отметить, что прямое противовоспалительное действие Биопарокса было убедительно показано в экспериментальных исследованиях на клеточном и молекулярном уровнях. Биопарокс обладает выраженным противовоспалительным эффектом: подавляя секрецию молекул межклеточной адгезии 1-го типа (ICAM-1) и экспрессию фактора некроза опухолей на макрофагах, фузафунгин способствует уменьшению продукции и высвобождения медиаторов воспаления активными Т-лимфоцитами, подавляя при этом синтез свободных радикалов кислорода и выброс ранних интерлейкинов воспаления [13, 14]. Также важно отметить, что размер частиц фузафунгина в среднем составляет 0,78 микрона, что позволяет Биопароксу, в отличие от других спреев и аэрозолей, легко проникать в труднодоступные участки дыхательных путей, в том числе в околоносовые пазухи и носоглотку [15]. По данным последних исследований, интраназальное применение Био парокса не влияет на цилиарную активность клеток реснитчатого эпителия [16].

    Из всех существующих в настоящее время антибактериальных препаратов, применяемых местно при ринитах и синуситах, наиболее подробно изучен именно фузафунгин [17]. Эффективность Биопарокса в лечении воспалительных заболеваний носа и носоглотки у детей доказана рядом отечественных исследований [18, 19].

    Что очень важно, для Биопарокса характерна отличная переносимость: побочные и нежелательные явления выявляются лишь у 1,94% пациентов [20]. Биопарокс разрешен к применению у детей старше 2,5 лет, беременных женщин и кормящих матерей.

    Таким образом, учитывая вышеизложенные данные, препарат Биопарокс может быть рекомендован к использованию в комплексной терапии ОРС у детей с хроническими аденоидитами.

    ЛИТЕРАТУРА

    1. Barret JG, Gonzales R, Besser RE et al. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute respiratory tract infections in adults: background, specific aims, and methods. Ann. Intern. Med. 2001; 134: 479-486.
    2. Богомильский М.Р., Страчунский Л.С. Рациональная терапия острых и хронических синуситов.
    3. Fearon M, Bannatyne, RM, Fearon BW et al. Differential bacteriology in adenoid disease. Journal of Otolaryngology. 1992; 21: 434-436.
    4. McClay JE. Resistant bacteria in the adenoids: a preliminary report. Archives of Otolaryngology—Head and Neck Surgery. 2000; 126: 625-629.
    5. Тулупов ДА., Карпова Е.П. Болезни уха, горла, носа в детском возрасте. Национальное руководство. Под ред. М.Р. Богомильского, В.Р. Чистяковой М.: Изд-во «ГЕОТАР-Медиа», 2008: 116-138.
    6. Andersson KE, Bende M. Adrenoceptors in the control of human nasal mucosal blood flow. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1984; 98: 543-547.
    7. Evrard Y, Kato G, Bodinier MC, Chapelain B. Single dose pharmacokinetics of fenspirid hydrochloryde: phase I clinical trial. Eur. Resp. Rev. 1991; 2: 33-40.
    8. Pipy B, Evrard Y. Inflamation experimentale et effects du fenspirid fur les cytokynes, les metabolites de l’acide arachido nigue et la migration cellulaire. Lettre du Pharmacologue. 1992; 6 (7): 13-19.
    9. Учайкин В.Ф., Степанов АН, Харламова Ф.С. и др. Лечение эреспалом ОРЗ у детей. Педиатрия. 2001; Специальный выпуск. 74-77.
    10. Самсыгина ГА и др. Результаты многоцентрового исследования эффективности фенспирида гидрохлорида (Эреспа ла) при лечении острой респираторной инфекции у детей. Педиатрия. 2002; 2: 81-85.
    11. Эрдес С.И. Патогенетические основы применения и эффективность фенспирида в педиатрической практике. Вопр. совр. педиатрии. 2004; 2 (1): 14-18.
    12. German-Fattal M. Adherence of Haemophilus Influenzae to human epithelial cells. Eur. Resp. 1989; 2 (18): 454.
    13. German-Fattal M. Expression and modulation of ICAM 1 and TNF-α and RANTES in human alveolar macrophages from lung-transplant recipients in vitro. Transpl. Immunol. 1998: 6: 1983-1992.
    14. White RR, Mattenberg L, Giessinger N. Activite anti inflammatoire de la fusafungine: role des macrophages. Maladies et Medicaments (Drugs and Diseases). 1987; 3: 77-82.
    15. Вавилова В.П., Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р., Перевощикова Н.К. Фюзафюнжин (Биопарокс) в лечении обострений хронического аденоидита у детей. Вопр. совр. педиатр. 2002; 1 (6): 38-42.
    16. Субботина М.В., Холбоева БА. Влияние препаратов, применяемых для топической терапии ринитов, на состояние мукоцилиарного транспорта носовой полости здоровых людей. Рос. ринол. 2008; 2: 46.
    17. German-Fattal M. Fusafungine, an antimicrobial agent for the local treatment of respiratory tract infections. Clin. Drug Invest. 1996; 6: 308-317.
    18. Козлов В.С., Карпов ВА Роль местной терапии в лечении хронического аденоидита.
    19. Коровина НА., Овсянникова Е.М., Заплатников А.М. Топическая антибактериальная терапия острых респираторных инфекций у детей с хроническими заболеваниями.
    20. Самсыгина ГА., Фитилев С.Б., Левин А.М. Биопарокс в лечении острых респираторных заболеваний у часто болеющих детей (по материалам многоцентрового исследования по программе ЧИБИС).

  • Рейтинг
    ( Пока оценок нет )
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: